What is the standard oncologic treatment for testicular cancer?

Terapia Oncologica per il Tumore al Testicolo

Trattamento del Tumore Primario

L'orchiectomia radicale inguinale rappresenta il trattamento standard iniziale per tutti i pazienti con tumore testicolare, da eseguire prima di qualsiasi altra terapia, salvo in caso di malattia metastatica rapidamente progressiva con rischio di vita che richieda chemioterapia immediata. 1

Aspetti Chirurgici Fondamentali

• L'intervento deve essere eseguito attraverso un'incisione inguinale, mai scrotale - qualsiasi violazione scrotale per biopsia o chirurgia aperta deve essere rigorosamente evitata 1
• Il testicolo viene rimosso insieme al funicolo spermatico a livello dell'anello inguinale interno 1
• La chirurgia conservativa (orchiectomia parziale) può essere considerata solo in centri altamente specializzati per tumori bilaterali sincroni, tumori metacroni controlaterali, tumore in testicolo unico con funzione endocrina sufficiente, o testicolo controlaterale atrofico 1

Valutazioni Pre-Operatorie Essenziali

• Prima dell'orchiectomia, devono essere offerti a tutti i pazienti l'analisi del liquido seminale e la criopreservazione degli spermatozoi - questa è la strategia più costo-efficace per la preservazione della fertilità 1
• I marcatori tumorali (AFP, β-HCG, LDH) devono essere misurati prima dell'intervento e ripetuti almeno 7 giorni dopo per determinare la cinetica di dimezzamento 1

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Seminoma: Strategie Terapeutiche per Stadio

Stadio I (Malattia Localizzata)

La sorveglianza attiva è considerata la strategia preferita per il seminoma stadio I, con una sopravvivenza del 99% indipendentemente dall'approccio scelto. 1

• Per pazienti con fattori di rischio (infiltrazione della rete testis e/o dimensione tumorale ≥4 cm), può essere considerato un ciclo di carboplatino (AUC 7) come terapia adiuvante 1
• La radioterapia NON deve essere offerta come opzione di gestione adiuvante post-orchiectomia 1
• Il carboplatino, rispetto alla radioterapia, determina tassi di recidiva simili ma minore astenia prolungata, minori giorni di malattia e probabilmente meno neoplasie indotte dal trattamento 1

Stadio IIA (Linfonodi 1-2 cm)

Per minimizzare il sovratrattamento, è necessaria la verifica istologica/citologica delle metastasi o, come minimo, una progressione radiologica osservata nel tempo. 1

• Le opzioni terapeutiche consistono in radioterapia (30 Gy in frazioni da 2 Gy ai linfonodi para-aortici e iliaci ipsilaterali) oppure chemioterapia basata su cisplatino (tre cicli di BEP) 1
• La chemioterapia basata su cisplatino ha mostrato zero recidive in pazienti stadio IIA, rispetto al 10,9% dopo radioterapia in uno studio recente 1

Stadio IIB/IIC e Stadio III

• Tre cicli di BEP rappresentano la terapia standard per lo stadio IIB/IIC 1
• Per lo stadio III: tre cicli di BEP per pazienti a prognosi favorevole secondo IGCCCG (alternativamente quattro cicli di EP) e quattro cicli per pazienti a prognosi intermedia secondo IGCCCG (alternativamente quattro cicli di VIP se controindicazioni alla bleomicina) 1
• Se esistono controindicazioni alla bleomicina (ridotta capacità polmonare, enfisema, fumatori attivi o ex-fumatori), utilizzare quattro cicli di EP o VIP 1

Gestione Post-Chemioterapia nel Seminoma

• Per lesioni residue >3 cm: la PET-FDG eseguita almeno 6 settimane dopo la fine della chemioterapia è l'approccio raccomandato, con valore predittivo negativo >90% 1
• Per lesioni <3 cm: la PET-FDG può essere considerata ma il suo valore predittivo positivo è inferiore e la sorveglianza è preferita 1
• Una PET negativa giustifica solo il follow-up; una PET positiva indica alta probabilità di seminoma residuo, sebbene non si possano escludere falsi positivi 1

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Non-Seminoma: Strategie Terapeutiche per Stadio

Stadio I (Malattia Localizzata)

Lo stadio I si categorizza in "basso rischio" (20% di recidiva) o "alto rischio" (40-50% di recidiva) in base all'assenza o presenza di invasione vascolare. 1

Non-Seminoma Stadio I a Basso Rischio

• La sorveglianza è lo standard per la malattia a basso rischio 1
• Se la sorveglianza non è fattibile (difficoltà con imaging ripetuto, bassa compliance, preferenza del paziente), si somministra chemioterapia adiuvante con uno o due cicli di BEP 1
• Nello stadio I non-seminoma, la chemioterapia adiuvante è stata ridotta da due cicli di BEP all'attuale standard di un ciclo di BEP 1

Non-Seminoma Stadio I ad Alto Rischio

• Le opzioni preferite includono: un ciclo di BEP oppure sorveglianza 1
• Alternative: linfoadenectomia retroperitoneale (RPLND) nerve-sparing 1

Stadio IIA Marker-Negativo

• Nel 15-35% dei pazienti con stadio clinico IIA, i linfonodi ingrossati non contengono metastasi - il rischio di sovratrattamento può essere ridotto con strategie specifiche 1
• Opzioni: sorveglianza ravvicinata con imaging addominale ogni 6 settimane fino a regressione o progressione, oppure RPLND nerve-sparing primaria in caso di singolo linfonodo in progressione suggestivo di teratoma 1
• Queste RPLND potenzialmente curative dovrebbero essere eseguite solo da chirurghi ad alto volume in centri esperti 1
• Se la RPLND rivela tumore germinale vitale, deve essere considerata chemioterapia adiuvante post-RPLND con un ciclo di BEP 1
• Il teratoma puro completamente rimosso non deve innescare chemioterapia 1

Stadio IIA-IIB Marker-Positivo e Stadio IIB-III

• Trattamento secondo le raccomandazioni IGCCCG per la malattia metastatica 1
• Per stadio IIB-III: tre cicli di BEP (alternativamente quattro cicli di EP o VIP) 1
• In casi selezionati (es. declino sfavorevole dei marcatori): considerare intensificazione della dose con quattro cicli di BEP o VIP 1

Gestione Post-Chemioterapia nel Non-Seminoma

• La RPLND post-chemioterapia è indicata nei pazienti con NSGCT metastatico con massa retroperitoneale residua dopo chemioterapia sistemica e marcatori tumorali normalizzati 1
• Deve essere eseguita una RPLND bilaterale completa con template in tutti i pazienti nel setting post-chemioterapia, con confini di dissezione che includono i vasi ilari renali (superiormente), gli ureteri (lateralmente) e le arterie iliache comuni (inferiormente) 1
• La completezza della resezione è una variabile predittiva indipendente e consistente dell'outcome clinico - i margini chirurgici non devono essere compromessi nel tentativo di preservare l'eiaculazione 1
• Il rinvio a centri ad alto volume dovrebbe essere considerato per la resezione chirurgica delle masse post-chemioterapia 1

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Considerazioni Critiche e Insidie Comuni

Errori da Evitare Assolutamente

• Mai eseguire biopsia scrotale o incisione scrotale per sospetta patologia testicolare - solo l'orchiectomia inguinale è appropriata 1
• I pazienti con AFP elevata devono essere gestiti come non-seminoma, anche se l'istologia è seminoma puro 1
• Il seminoma puro classico non secerne AFP; tuttavia, in alcuni casi possono essere presenti livelli elevati di HCG 1

Gestione della Fertilità

• La discussione sulla criopreservazione degli spermatozoi deve avvenire prima di qualsiasi intervento terapeutico che possa compromettere la fertilità, inclusi chirurgia, radioterapia e chemioterapia 1
• La criopreservazione può essere eseguita prima o dopo l'orchiectomia, ma certamente prima della terapia successiva 1

Biopsia Controlaterale

• Il 3-5% dei pazienti con tumore testicolare presenta neoplasia intraepiteliale testicolare (TIN) nel testicolo controlaterale, con rischio più elevato (≥34%) in caso di atrofia testicolare (volume <12 ml) ed età <40 anni 1
• Se non trattata, il tumore testicolare invasivo si sviluppa nel 70% dei testicoli TIN-positivi entro 7 anni 1
• I pazienti devono essere informati sul rischio potenziale di TIN e deve essere offerta una biopsia controlaterale, lasciando al paziente l'opportunità di decidere 1

Chemioterapia d'Emergenza

• In rari casi, quando un paziente presenta β-HCG in rapido aumento, sintomi correlati a malattia disseminata e massa testicolare, la chemioterapia può essere iniziata immediatamente senza attendere la diagnosi bioptica 1