How should I interpret a markedly elevated glutamic‑acid‑decarboxylase (GAD) antibody with negative islet‑cell, tyrosine‑phosphatase (IA‑2) and insulin antibodies?

Értelmezés: Emelkedett GAD antitest, negatív szigetsejt-, IA-2- és inzulin antitestek

Az emelkedett GAD antitest egyetlen pozitív szigetsejt-ellenes antitest jelenlétében autoimmun diabetest jelez, amely nagy valószínűséggel LADA (latens autoimmun diabetes felnőttkorban) vagy 1-es típusú diabetes, és az eredményt meg kell ismételni, valamint további autoantitestek (különösen ZnT8) vizsgálata javasolt a kockázat pontosabb meghatározásához. 1

Klinikai jelentőség

Autoimmun diabetes diagnózisa

• A GAD antitest a legérzékenyebb autoimmun marker felnőttkori diabetesben, és 70-80%-ban pozitív újonnan diagnosztizált 1-es típusú diabetesben 2, 3

• Felnőttkori diabetesben a GAD antitest pozitivitás LADA-t jelez, amely a látszólag 2-es típusú diabetes fenotípusú betegek 5-10%-ában fordul elő 2, 4

• Az egyetlen pozitív szigetsejt antitest esetén az eredményt meg kell ismételni, és a többi antitest segít meghatározni az 1-es típusú diabetes kockázatát 1

Kockázatbecslés és prognózis

• Két vagy több pozitív szigetsejt antitest jelenléte magas kockázatot jelent a klinikai diabetes kialakulására: 44% 5 éven belül 1. stádiumban (normoglikémia mellett) és 60% 2 éven belül, illetve 75% 5 éven belül 2. stádiumban (diszglikémia mellett) 2

• Az egyetlen GAD pozitivitás alacsonyabb, de nem elhanyagolható kockázatot jelent, különösen ha a GAD titer magas 2, 4

• A GAD antitest pozitivitás 92%-os pozitív prediktív értékkel jelzi az inzulinkezelés szükségességét 3 éven belül fiatal felnőtteknél 2

Diagnosztikai algoritmus

Azonnali teendők

1. Ismételje meg a GAD antitest vizsgálatot akkreditált laboratóriumban, minőségellenőrzési programmal 1

2. Vizsgálja meg a hiányzó ZnT8 antitestet, amely a béta-sejt destrukció szurrogát markere és kiegészíti a GAD pozitivitást 1, 5

3. Végezzen orális glükóz tolerancia tesztet (OGTT), ha még nem történt meg, a glikémiás státusz meghatározásához 1

4. Mérje meg a C-peptid szintet az endogén inzulin szekréció felmérésére és a kezelési stratégia meghatározásához 2

Kiegészítő vizsgálatok

• Ellenőrizze az egyéb autoimmun betegségeket: pajzsmirigy autoantitestek (TPO, TG), cöliákia szűrés (tTG IgA, szérum IgA szint), B12-vitamin és parietális sejt antitestek 2, 6

• HbA1c mérés a glikémiás kontroll felmérésére 2

• Lipid profil és vese funkció (albumin/kreatinin arány) a kardiovaszkuláris és vese kockázat felmérésére 1

Kezelési megfontolások

Ha diabetes már fennáll

• Inzulin terápia indítása javasolt, még akkor is, ha a C-peptid szint még megőrzött, mert a GAD pozitivitás elkerülhetetlen béta-sejt pusztulást jelez 2

• Bázis-bolus inzulin rendszer: bázis inzulin (pl. inzulin glargin) 0,2-0,3 E/ttkg/nap, plusz prandiális gyors hatású inzulin (pl. inzulin aszpart) 0,05-0,1 E/ttkg/étkezés 2

• Metformin folytatható adjuváns terápiként, különösen sovány egyéneknél autoimmun diabetesben 2

• Célértékek: vércukor 5-10 mmol/L (90-180 mg/dL), HbA1c <7,0%, lehetőleg <6,5% ha hipoglikémia nélkül elérhető 2

Ha még nincs diabetes

• Szoros követés szükséges: 3-6 havonta éhomi vércukor, HbA1c, OGTT 2

• Endokrinológiai konzultáció a kockázat felmérésére és esetleges klinikai vizsgálatokban való részvétel mérlegelésére 1, 2

• Betegoktatás a diabetes tüneteinek felismeréséről (polyuria, polydipsia, fogyás, ketoacidosis jelei) 2

Gyakori buktatók és figyelmeztetések

Diagnosztikai hibák

• Ne hagyja figyelmen kívül az egyetlen GAD pozitivitást – bár a kettős vagy többszörös antitest pozitivitás magasabb kockázatot jelent, az egyetlen GAD pozitivitás is jelentős 1

• Ne késleltesse az inzulin terápiát fennálló diabetesben – a csak orális szerekkel való kezelés nem megfelelő autoimmun diabetesben, és a teljes béta-sejt elégtelenségig való várakozás növeli a DKA kockázatát 2

• Ne használjon csak csúszó skálás inzulint – a hosszú hatású bázis inzulin önmagában nem elegendő LADA-ban a progresszív endogén inzulin vesztés miatt 2

Laboratóriumi megfontolások

• Csak akkreditált laboratóriumban végezzen antitest vizsgálatot minőségellenőrzési programmal és jártassági tesztelésben való részvétellel 1

• Az inzulin antitestek (IAA) hamis pozitívak lehetnek inzulin terápia után, még humán inzulin használata esetén is 1

• Ne ismételje az antitest vizsgálatokat már diagnosztizált diabetesben – nincs szerepük a monitorozásban 2

Neurológiai megfontolások

• Nagyon magas GAD titerek (>250 IU/mL) neurológiai autoimmunitást is jelezhetnek (merev ember szindróma, cerebellaris ataxia, limbikus encephalitis), nem csak diabetest 2

• Ha neurológiai tünetek is jelen vannak, fontoljon meg neurológiai kivizsgálást, beleértve az agy MRI-t és lumbálpunkciót 2

Populáció-specifikus megfontolások

• A GAD antitest prevalenciája szignifikánsan alacsonyabb nem fehér populációkban: csak 19% fekete vagy hispán 1-es típusú diabeteses betegekben, szemben a 85-90%-kal fehér betegekben 2

• Régóta fennálló 1-es típusú diabetesben (3. stádium) az antitestek eltűnhetnek, így a negatív eredmény nem zárja ki a diagnózist 2