Eliminarea mucusului din gât și zona superioară toracică
Pentru pacienții cu BPOC și bronșită cronică, tehnica de huffing (expirații forțate fără închiderea glotei) combinată cu dispozitive PEP (presiune expiratorie pozitivă) reprezintă abordarea de primă linie pentru clearance-ul mucusului, în timp ce percuția toracică asistată manual este contraindicată.
Tehnici primare de clearance respirator
Huffing (Tehnica Expirației Forțate)
- Huffing-ul este tehnica recomandată ca primă linie pentru pacienții cu BPOC, constând în una sau două expirații forțate fără închiderea glotei, începând de la volumul pulmonar mediu spre volumul scăzut, urmate de respirație relaxată 1, 2.
- Această tehnică generează presiuni intrapulmonare mai scăzute decât tusea, ducând la mai puțin colaps al căilor aeriene la pacienții cu căi aeriene centrale anormal de complianți 2, 1.
- Huffing-ul este la fel de eficient ca tusea dirijată în mobilizarea secrețiilor proximal din toate regiunile pulmonare la pacienții cu BPOC 2, 1.
- Recomandare: Huffing-ul trebuie învățat ca adjuvant la alte metode de clearance al sputei (nivel de evidență scăzut, beneficiu mic, grad de recomandare C) 2.
Dispozitive cu Presiune Expiratorie Pozitivă (PEP)
- Când pacienții cu BPOC au secreții copiose, dispozitivele PEP (5-20 cm H₂O) trebuie adăugate tehnicilor de huffing, deoarece îmbunătățesc clearance-ul mucusului prin creșterea presiunii gazelor în spatele secrețiilor prin ventilație colaterală și prevenirea colapsului căilor aeriene în timpul expirației 1.
- În singurul studiu de outcome la pacienții cu BPOC și bronșită cronică, PEP combinat cu expirații forțate a rezultat în mai puțină tuse, mai puțină producție de mucus, mai puține exacerbări și utilizare redusă de antibiotice după 5-12 luni 1.
- Dispozitivele PEP sunt ieftine, sigure și pot fi auto-administrate 1.
Terapie farmacologică adjuvantă
Agenți mucoactivi eficienți
- Soluția salină hipertonă este eficientă pentru creșterea clearance-ului prin tuse la pacienții cu bronșită, conform studiilor randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo 2.
- Acetilcisteina (nebulizată) este indicată ca terapie adjuvantă pentru pacienții cu secreții mucoase anormale, viscoase sau inspissate în afecțiuni precum emfizemul cronic, bronșita cronică, bronșiectazia și complicațiile pulmonare ale fibrozei chistice 3.
Agenți ineficienți sau nerecomandate
- Guaifenesin-ul nu are dovezi de eficacitate pentru terapia oricărei forme de boală pulmonară, iar când este administrat în combinație cu un supresant al tusei există un risc potențial de obstrucție crescută a căilor aeriene 4.
- Carbocisteina, mercaptoetan sulfonatul, bromhexina și guaifenesin-ul s-au dovedit ineficiente la pacienții cu bronșită 2.
- N-acetilcisteina orală nu are beneficiu dovedit și prezintă risc de lezare epitelială când este administrată prin aerosol 4.
Tehnici fizioterapeutice
Drenaj postural și percuție toracică
- Fizioterapia toracică (percuție, drenaj postural, vibrație) este considerată standard de îngrijire la pacienții selectați cu afecțiuni pulmonare pentru îmbunătățirea îndepărtării secrețiilor traheobronșice 2.
- Cu toate acestea, fizioterapia toracică consumă timp, poate necesita asistența unui terapeut sau îngrijitor, poate fi incomodă sau neplăcută, și există puține studii randomizate bine concepute pentru a demonstra eficacitatea sa 2.
- Eficacitatea este demonstrată doar la pacienții care produc de obicei > 20-30 mL de mucus zilnic 2.
Drenaj autogen
- Drenajul autogen utilizează flux expirator controlat în timpul respirației de volum curent pentru mobilizarea secrețiilor din căile aeriene periferice și deplasarea lor central 2.
- Avantajul drenajului autogen față de drenajul postural este că poate fi efectuat în poziție șezândă fără asistența unui îngrijitor 2.
- Recomandare: La pacienții cu fibroză chistică, drenajul autogen trebuie învățat ca adjuvant la drenajul postural (nivel de evidență scăzut, beneficiu mic, grad de recomandare C) 2.
Contraindicații critice
Tuse asistată manual - CONTRAINDICATĂ
- La persoanele cu obstrucție a fluxului aerian cauzată de afecțiuni precum BPOC, tusea asistată manual poate fi dăunătoare și NU trebuie utilizată (nivel de evidență scăzut, beneficiu negativ, grad de recomandare D) 2.
- Tusea asistată manual scade fluxul expirator de vârf cu 144 L/min la pacienții cu BPOC și poate fi dăunătoare din cauza obstrucției fluxului aerian 1, 2.
Terapii adjuvante suplimentare
Măsuri non-specifice
- Bronhodilatatoarele, drenajul postural, încetarea fumatului și antibioticele cu spectru larg pot fi adecvate și pot fi asociate cu îmbunătățire simptomatică și obiectivă în bronșiectazie 2.
- Metodele mai noi pentru clearance crescut al mucusului includ drenajul autogen, dispozitivele oscilatorii cu presiune expiratorie pozitivă și dispozitivele de compresie toracică de înaltă frecvență 2.
- Încetarea fumatului este importantă pentru îmbunătățirea funcției căilor aeriene 2.
Capcane comune de evitat
- Evitați percuția toracică și vibrația de rutină - valoarea lor adițională dincolo de drenajul postural este discutabilă 5.
- Nu utilizați niciodată tuse asistată manual la pacienții cu BPOC - aceasta scade fluxul expirator și poate fi dăunătoare 1, 2.
- Evitați guaifenesin-ul - nu există dovezi de eficacitate pentru boala pulmonară 4, 2.
- Dispozitivele oscilatorii (Flutter, oscilatii de înaltă frecvență ale peretelui toracic) au dovezi contradictorii la BPOC și ar trebui considerate doar ca alternative când tehnicile standard eșuează (grad de recomandare I - beneficiu conflictual) 1.
Limitări ale dovezilor
- Datele pe termen lung privind mortalitatea, calitatea vieții și ratele de spitalizare pentru tehnicile de clearance al căilor aeriene la BPOC rămân necunoscute, majoritatea studiilor de calitate înaltă fiind efectuate la pacienții cu fibroză chistică, nu BPOC 1.
- Majoritatea studiilor de fizioterapie toracică sunt limitate de durata scurtă și lipsa evaluării rezultatelor pe termen lung precum funcția pulmonară, ratele de spitalizare, morbiditatea și mortalitatea 2.