In a newborn of a mother with untreated or inadequately treated syphilis, how should we evaluate for congenital infection and neurosyphilis, what penicillin regimen is indicated, and what neurodevelopmental surveillance is required?

Sífilis Congénita y Neurodesarrollo

Evaluación Inicial del Recién Nacido

Todo recién nacido de madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada debe recibir penicilina parenteral por 10 días, y todos los lactantes expuestos a sífilis materna requieren vigilancia del neurodesarrollo independientemente de si tienen infección confirmada. 1

Examen Físico Dirigido

Busque específicamente: 2

• Hepatoesplenomegalia
• Ictericia
• Rinitis ("snuffles")
• Exantema cutáneo
• Pseudoparálisis de extremidades
• Anomalías esqueléticas

Evaluación Serológica

• Obtenga RPR o VDRL cuantitativo del suero del lactante (nunca sangre de cordón) y compare con el título materno 2, 3
• Un título del lactante ≥4 veces mayor que el materno indica infección altamente probable 2, 3
• Advertencia crítica: La ausencia de título 4 veces mayor NO excluye sífilis congénita 4, 3
• No solicite pruebas treponémicas (TP-PA, FTA-ABS) en el recién nacido 4, 3

Escenarios Clínicos y Tratamiento

Escenario 1: Sífilis Congénita Comprobada o Altamente Probable

Indicaciones para tratamiento completo: 4, 2

• Examen físico anormal compatible con sífilis congénita
• Título neonatal ≥4 veces el materno
• Campo oscuro o inmunofluorescencia positiva

Evaluación pretratamiento obligatoria: 4, 2

• Análisis de LCR: VDRL, recuento celular y proteínas
• Biometría hemática completa con diferencial y plaquetas
• Radiografías de huesos largos
• Según indicación clínica: radiografía de tórax, pruebas hepáticas, ultrasonido craneal, examen oftalmológico, potenciales auditivos

Régimen terapéutico: 4, 2

• Penicilina G cristalina acuosa 100,000-150,000 U/kg/día IV, administrada como 50,000 U/kg cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida, luego cada 8 horas hasta completar 10 días
• Alternativa: Penicilina G procaínica 50,000 U/kg IM una vez al día por 10 días 4, 2
• Si se omite >1 día de tratamiento, reinicie todo el curso de 10 días 4, 2

Escenario 2: Examen Normal, Título ≤4 Veces el Materno, Tratamiento Materno Inadecuado

Criterios de tratamiento materno inadecuado: 4, 2

• Sin tratamiento documentado o tratamiento <4 semanas antes del parto
• Uso de régimen no-penicilínico (considerada no tratada)
• Respuesta serológica inadecuada (título no disminuyó ≥4 veces en sífilis temprana)
• Evidencia de reinfección o recaída (título materno aumentó ≥4 veces)

Opción preferida: 4, 2

• 10 días de penicilina parenteral (penicilina G cristalina acuosa 100,000-150,000 U/kg/día IV o penicilina G procaínica 50,000 U/kg IM diario)
• La evaluación completa no es obligatoria si se administra el curso completo de 10 días, aunque una punción lumbar puede documentar anormalidades del LCR que justifiquen seguimiento estrecho 4

Opción alternativa: 4, 2

• Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM dosis única SOLO SI el LCR, radiografías de huesos largos y biometría hemática con plaquetas son completamente normales
• Cualquier anormalidad, evaluación faltante o LCR contaminado con sangre obliga al régimen parenteral de 10 días

Escenario 3: Examen Normal, Título ≤4 Veces el Materno, Tratamiento Materno Adecuado

Cuando la madre recibió régimen apropiado de penicilina >4 semanas antes del parto, con disminución documentada ≥4 veces del título para sífilis temprana o títulos bajos estables para sífilis latente tardía: 4, 2

• Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM dosis única
• Alternativa aceptable: Seguimiento serológico estrecho sin tratamiento del lactante si los títulos maternos disminuyeron apropiadamente 4, 2
• Si la prueba no treponémica del lactante es no reactiva, no se requiere tratamiento 4

Escenario 4: Tratamiento Materno Antes del Embarazo

No se requiere tratamiento del lactante cuando la madre fue tratada antes de la concepción, múltiples evaluaciones confirman títulos bajos-estables durante el embarazo, y los títulos al parto permanecen bajos (VDRL ≤1:2; RPR ≤1:4) 4, 2

Consideración: Puede administrarse penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM dosis única si no se puede asegurar seguimiento confiable 4, 2

Lactantes Mayores (>1 Mes de Edad)

Para niños identificados con serología reactiva después del período neonatal: 4, 2

• Revise serología y registros maternos para determinar si es sífilis congénita o adquirida
• Evaluación completa: análisis de LCR (VDRL, células, proteínas; anormal si VDRL reactivo, >5 leucocitos/mm³, o proteína >40 mg/dL), examen oftalmológico, radiografías de huesos largos, biometría hemática, plaquetas, potenciales auditivos según indicación clínica
• Tratamiento: Penicilina G cristalina acuosa 200,000-300,000 U/kg/día IV, administrada como 50,000 U/kg cada 4-6 horas por 10-14 días 4, 2

Protocolo de Seguimiento

Vigilancia Serológica

Para todos los lactantes serorreactivos o cuyas madres fueron serorreactivas al parto: 4, 2

• Pruebas no treponémicas cuantitativas cada 2-3 meses hasta que sean no reactivas o disminuyan ≥4 veces
• Trayectoria esperada: Los títulos deben disminuir a los 3 meses y ser no reactivos a los 6 meses en lactantes no infectados o adecuadamente tratados 4, 2
• Si los títulos permanecen estables o aumentan después de 6-12 meses: Realice reevaluación completa (incluyendo análisis de LCR) y retrate con régimen IV de penicilina por 10 días 4, 2

Seguimiento del LCR

• Para lactantes con LCR inicial anormal, repita punción lumbar cada 6 meses hasta normalización 4, 2
• VDRL reactivo en LCR o índices anormales del LCR que no puedan atribuirse a otra enfermedad requieren retratamiento para posible neurosífilis 4, 2

Vigilancia del Neurodesarrollo

Todos los lactantes expuestos a sífilis materna in utero, tengan o no sífilis congénita confirmada, están en alto riesgo de deterioro del neurodesarrollo y deben recibir evaluaciones del neurodesarrollo con referencia temprana a servicios según sea necesario. 1

• El deterioro neurocognitivo se documentó en 27% de lactantes con sífilis congénita y 14% sin sífilis congénita en un estudio de cohorte 1
• Los retrasos del lenguaje expresivo ocurrieron en 36% con sífilis congénita y 42% sin sífilis congénita 1
• Implicación clínica: La exposición materna a sífilis, independientemente del estado de infección del lactante, justifica vigilancia del neurodesarrollo 1

Consideraciones Especiales y Advertencias

Interpretación del LCR Neonatal

Los valores normales del LCR varían según edad gestacional: 4

• Hasta 25 leucocitos/mm³ y/o proteína de 150 mg/dL pueden ocurrir en neonatos normales
• Algunos expertos recomiendan umbrales más bajos (5 leucocitos/mm³, proteína 40 mg/dL) como límites superiores de normalidad
• Considere otras causas de valores elevados al evaluar para sífilis congénita

Pruebas Treponémicas

• No utilice pruebas treponémicas para monitorear respuesta al tratamiento porque permanecen positivas después de terapia efectiva 4, 2
• Los anticuerpos treponémicos transferidos pasivamente pueden estar presentes hasta los 15 meses 4
• Una prueba treponémica reactiva después de los 18 meses es diagnóstica de sífilis congénita 4

Alergia a Penicilina

• La desensibilización a penicilina es obligatoria; no existen antibióticos alternativos comprobados para sífilis congénita 2
• Si se usan agentes no-penicilínicos, se requiere seguimiento serológico y del LCR intensivo 4, 2
• La ampicilina y otros antibióticos no-penicilínicos carecen de datos suficientes 4, 2

Errores Comunes a Evitar

• No asuma que la ausencia de título ≥4 veces mayor excluye sífilis congénita 4, 3
• No use sangre de cordón umbilical para serología; puede estar contaminada con sangre materna 3
• Las mujeres tratadas con regímenes no-penicilínicos deben considerarse no tratadas para la evaluación del riesgo del lactante 4, 2
• No omita la evaluación en lactantes asintomáticos con tratamiento materno inadecuado, incluso si los títulos son bajos 2, 3