When should intravenous sodium bicarbonate be administered in chronic kidney disease patients with metabolic acidosis?

Kapan Bicarbonate Intravena Diberikan pada CKD dengan Asidosis Metabolik?

Bikarbonat intravena pada pasien CKD dengan asidosis metabolik hanya diberikan dalam situasi akut yang mengancam jiwa dengan pH <7.1, bukan untuk asidosis metabolik kronik—terapi oral adalah pilihan untuk manajemen jangka panjang. 1, 2

Indikasi Spesifik untuk Bikarbonat Intravena

Situasi Akut yang Memerlukan IV Bikarbonat

• pH <7.1 dengan asidosis metabolik berat merupakan ambang batas utama untuk pemberian bikarbonat intravena pada pasien CKD 1, 2
• Hiperkalemia yang mengancam jiwa dengan perubahan EKG memerlukan bikarbonat IV sebagai terapi temporisasi sambil memulai terapi definitif 1
• Cardiac arrest dengan asidosis berat terdokumentasi (pH <7.1) setelah dosis epinefrin pertama tidak efektif 1
• Ketoasidosis diabetik dengan pH <6.9 pada pasien CKD yang mengalami DKA 3, 1
• Intoksikasi sodium channel blocker atau antidepresan trisiklik dengan toksisitas kardiak yang mengancam jiwa 1

Kontraindikasi Relatif untuk IV Bikarbonat

• Asidosis laktat akibat hipoperfusi dengan pH ≥7.15 tidak memerlukan bikarbonat, karena dua RCT menunjukkan tidak ada perbaikan hemodinamik atau kebutuhan vasopresor 1
• Asidosis terkait sepsis dengan pH ≥7.15 tidak mendapat manfaat dari bikarbonat dan berpotensi membahayakan 1
• Asidosis metabolik kronik CKD yang stabil harus dikelola dengan terapi oral, bukan IV 1, 4, 5

Algoritma Pengambilan Keputusan

Langkah 1: Evaluasi Kegawatan

• Periksa pH arteri atau vena (pH vena biasanya 0.03 unit lebih rendah dari arteri) 4
• Ukur bikarbonat serum dan hitung anion gap 3, 4
• Nilai status hemodinamik dan ada tidaknya syok 1
• Lakukan EKG untuk mendeteksi perubahan terkait hiperkalemia atau intoksikasi 3, 1

Langkah 2: Tentukan Penyebab Asidosis

• High anion gap acidosis: pertimbangkan ketoasidosis, asidosis laktat, uremia, atau intoksikasi 3, 4
• Normal anion gap acidosis: evaluasi kehilangan bikarbonat GI atau asidosis tubular renal 4
• Pada CKD lanjut: biasanya kombinasi peningkatan anion unmeasured dan hiperchloremia 6, 7

Langkah 3: Pilih Terapi Berdasarkan Situasi Klinis

Jika pH <7.1 DAN Asidosis Metabolik Berat:

• Berikan bikarbonat IV 1-2 mEq/kg (50-100 mEq atau 50-100 mL larutan 8.4%) secara perlahan selama beberapa menit 1
• Target pH 7.2-7.3, bukan normalisasi penuh 1
• Pastikan ventilasi adekuat sebelum pemberian untuk eliminasi CO2 yang dihasilkan 1

Jika pH 7.1-7.15:

• Fokus pada terapi penyebab dasar: resusitasi cairan, insulin untuk DKA, vasopresor untuk syok 1, 4
• Bikarbonat IV tidak direkomendasikan secara rutin pada rentang pH ini 1
• Pertimbangkan bikarbonat hanya jika ada indikasi spesifik (hiperkalemia, intoksikasi) 1

Jika pH ≥7.15:

• Jangan berikan bikarbonat IV untuk asidosis laktat atau terkait sepsis 1
• Terapi penyebab dasar adalah prioritas 1, 4

Langkah 4: Dosis dan Pemberian

• Dosis awal dewasa: 1-2 mEq/kg IV (50-100 mL larutan 8.4%) diberikan perlahan 1
• Untuk hiperkalemia: kombinasikan dengan glukosa/insulin untuk efek sinergis 1
• Untuk intoksikasi sodium channel blocker: bolus 50-150 mEq, diikuti infus 150 mEq/L dengan kecepatan 1-3 mL/kg/jam 1
• Jangan campur dengan larutan mengandung kalsium atau amin vasoaktif 1

Langkah 5: Monitoring Ketat

• Gas darah arteri/vena setiap 2-4 jam untuk menilai pH, PaCO2, dan respons bikarbonat 1, 4
• Elektrolit serum setiap 2-4 jam: natrium (target <150-155 mEq/L), kalium, kalsium terionisasi 1
• Hindari hipernatremia, alkalemia (pH >7.55), dan hipokalemia 1

Manajemen Jangka Panjang: Transisi ke Terapi Oral

Kapan Beralih ke Oral

• Setelah stabilisasi akut dan pH mencapai ≥7.2-7.3 1
• Pasien dapat mentoleransi asupan oral 4
• Tidak ada penyakit kritis aktif yang memerlukan monitoring intensif 4

Terapi Oral untuk CKD dengan Asidosis Kronik

• Target bikarbonat serum ≥22 mmol/L untuk mencegah katabolisme protein, penyakit tulang, dan progresi CKD 4, 5, 7
• Dosis natrium bikarbonat oral: 2-4 g/hari (25-50 mEq/hari) dibagi 2-3 dosis 5, 7
• Monitoring bikarbonat serum bulanan pada awalnya, kemudian minimal setiap 3-4 bulan setelah stabil 4, 5
• Alternatif diet: meningkatkan konsumsi buah dan sayuran dapat mengurangi produksi asam bersih dan meningkatkan bikarbonat 5, 7

Peringatan Penting dan Pitfall Umum

Efek Samping Bikarbonat IV

• Hipernatremia dan hiperosmolaritas dari beban natrium 1
• Hipokalemia karena pergeseran kalium intraseluler—monitor dan ganti kalium 1, 4
• Hipokalsemia terionisasi yang dapat memperburuk kontraktilitas jantung 1
• Peningkatan produksi CO2 yang memerlukan ventilasi adekuat untuk eliminasi 1
• Overload cairan dan natrium terutama pada CKD lanjut dengan oliguria 1

Kesalahan yang Harus Dihindari

• Jangan berikan bikarbonat tanpa memastikan ventilasi adekuat—dapat menyebabkan asidosis intraseluler paradoksal 1
• Jangan gunakan bikarbonat untuk asidosis respiratorik—terapi dengan ventilasi, bukan bikarbonat 1, 4
• Jangan normalisasi pH secara penuh—target pH 7.2-7.3 sudah cukup 1
• Jangan abaikan penyebab dasar—bikarbonat hanya membeli waktu, bukan mengobati penyakit 1, 4
• Jangan berikan bikarbonat rutin pada cardiac arrest—hanya setelah epinefrin pertama gagal atau dalam situasi spesifik 1

Pertimbangan Khusus pada CKD

• Pasien CKD dengan gagal jantung lanjut atau hipertensi berat: hati-hati dengan beban natrium dari bikarbonat 5, 7
• Pasien dialisis: gunakan dialisat berbasis bikarbonat (38 mmol/L) dikombinasi dengan suplementasi oral 5
• Hindari sitrat pada pasien CKD yang terpapar aluminium—dapat meningkatkan absorpsi aluminium 7

Kesimpulan Praktis

Bikarbonat intravena pada CKD dengan asidosis metabolik adalah terapi akut untuk situasi mengancam jiwa (pH <7.1), bukan manajemen rutin. Mayoritas pasien CKD dengan asidosis kronik memerlukan terapi oral jangka panjang dengan target bikarbonat ≥22 mmol/L untuk mencegah komplikasi dan memperlambat progresi penyakit. 1, 4, 5, 7