Why should intravenous sodium bicarbonate not be administered in a chronic kidney disease patient with metabolic acidosis when arterial pH is greater than 7.1?

Mengapa Natrium Bikarbonat Intravena Tidak Diberikan pada Pasien CKD dengan Asidosis Metabolik Ketika pH Arteri > 7.1?

Natrium bikarbonat intravena tidak diberikan pada pasien CKD dengan asidosis metabolik ketika pH > 7.1 karena tidak ada bukti manfaat klinis pada ambang batas ini, dan pemberian dapat menyebabkan komplikasi seperti hipernatremia, kelebihan cairan, hipokalemia, dan hipokalsemia tanpa memperbaiki outcome pasien. 1

Dasar Bukti untuk Ambang Batas pH 7.1

Rekomendasi Guideline Utama

• British Journal of Anaesthesia merekomendasikan terapi natrium bikarbonat hanya untuk asidosis metabolik berat dengan pH arteri < 7.1 DAN defisit basa < 10, bukan untuk penggunaan rutin pada asidosis terkait hipoperfusi jaringan. 1

• Surviving Sepsis Campaign secara eksplisit merekomendasikan TIDAK memberikan terapi natrium bikarbonat untuk asidemia laktat akibat hipoperfusi ketika pH ≥ 7.15, berdasarkan dua uji klinis acak terkontrol yang menunjukkan tidak ada perbedaan dalam variabel hemodinamik atau kebutuhan vasopresor. 1, 2

• European Society of Intensive Care Medicine menyatakan bahwa penggunaan bikarbonat rutin tidak didukung untuk asidosis terkait sepsis, terutama ketika pH arteri > 7.15. 1

Mengapa pH 7.1 Menjadi Batas?

• Pada pH ≥ 7.15, dua uji klinis acak tersamar ganda membandingkan salin ekuimolar versus bikarbonat pada pasien asidosis laktat menunjukkan tidak ada perbedaan dalam variabel hemodinamik atau kebutuhan vasopresor, menunjukkan tidak ada manfaat klinis. 1, 2

• Tidak ada studi prospektif acak yang menunjukkan manfaat atau bahaya terapi bikarbonat pada pasien dengan pH antara 6.9 dan 7.1, sehingga ambang batas konservatif pH < 7.1 digunakan untuk indikasi yang jelas. 2

Risiko dan Efek Samping Pemberian Bikarbonat

Komplikasi Metabolik

• Hipernatremia dan hiperosmolaritas dapat terjadi dengan pemberian natrium bikarbonat, terutama pada pasien dengan gangguan ginjal yang tidak dapat mengekskresikan natrium berlebih. 1, 3

• Hipokalemia terjadi karena bikarbonat menyebabkan pergeseran kalium ke intraseluler, yang dapat memicu aritmia jantung yang mengancam jiwa. 1, 4

• Penurunan kalsium terionisasi dapat mempengaruhi kontraktilitas jantung, terutama dengan dosis > 50-100 mEq atau pada pasien dengan disfungsi ginjal. 1, 2

Komplikasi Kardiopulmoner

• Kelebihan natrium dan cairan dapat memperburuk edema pulmoner dan gagal jantung, terutama pada pasien CKD dengan oliguria. 1, 2

• Produksi CO2 berlebih memerlukan ventilasi adekuat untuk mengeliminasi CO2; tanpa ventilasi yang memadai, dapat menyebabkan asidosis intraseluler paradoksal. 1, 3

• Alkalosis ekstraseluler dapat menggeser kurva oksihemoglobin dan menghambat pelepasan oksigen ke jaringan. 1

Efek Metabolik Lainnya

• Peningkatan produksi laktat dapat terjadi dengan terapi bikarbonat, dan rasio laktat-terhadap-piruvat dapat memburuk meskipun pH terkoreksi. 1, 2

• Inaktivasi katekolamin yang diberikan bersamaan karena bikarbonat tidak boleh dicampur dengan amin vasoaktif atau kalsium. 1

Pendekatan Manajemen yang Benar untuk CKD dengan Asidosis Metabolik

Untuk Asidosis Akut (pH > 7.1)

• Metode terbaik untuk membalikkan asidosis adalah mengobati penyebab yang mendasari dan memulihkan sirkulasi yang adekuat, bukan memberikan bikarbonat secara rutin. 1

• Fokus pada optimalisasi resusitasi cairan, dukungan vasopresor, dan kontrol sumber pada pasien dengan syok septik atau asidosis laktat. 2

• Bikarbonat intravena TIDAK diindikasikan untuk asidemia laktat akibat hipoperfusi dengan pH ≥ 7.15 pada sepsis. 1, 2

Untuk Asidosis Kronis pada CKD

• Untuk pasien dialisis pemeliharaan, bikarbonat serum harus dipertahankan pada atau di atas 22 mmol/L menggunakan terapi oral, bukan intravena. 1, 5

• Natrium bikarbonat oral 2-4 g/hari (25-50 mEq/hari) dapat secara efektif meningkatkan konsentrasi bikarbonat serum pada pasien CKD atau dialisis pemeliharaan. 1, 5

• Koreksi asidemia pada CKD telah dikaitkan dengan peningkatan albumin serum, penurunan degradasi protein, peningkatan konsentrasi plasma asam amino rantai cabang, dan lebih sedikit rawat inap. 1, 6

Indikasi Spesifik untuk Bikarbonat Intravena

Bikarbonat intravena HANYA diindikasikan pada kondisi spesifik berikut:

• pH < 7.1 dengan defisit basa < -10 pada asidosis metabolik berat. 1

• Hiperkalemia yang mengancam jiwa sebagai tindakan sementara sambil memulai terapi definitif. 1

• Overdosis antidepresan trisiklik atau penghambat saluran natrium dengan toksisitas jantung yang mengancam jiwa. 1, 4

• Ketoasidosis diabetik dengan pH < 6.9 (bukan pH ≥ 7.0). 1, 4

Peringatan Penting dan Kesalahan Umum

Kesalahan yang Harus Dihindari

• Jangan memberikan bikarbonat secara rutin untuk asidosis terkait hipoperfusi jaringan ketika pH ≥ 7.15, karena tidak ada bukti manfaat dan potensi bahaya. 1, 2

• Jangan mengabaikan penyebab yang mendasari—bikarbonat hanya membeli waktu tetapi tidak mengobati penyakit. 1

• Jangan memberikan bikarbonat tanpa memastikan ventilasi yang adekuat, karena dapat menyebabkan asidosis intraseluler paradoksal. 1, 3

• Jangan mencampur natrium bikarbonat dengan larutan yang mengandung kalsium atau amin vasoaktif (norepinefrin, dobutamin), karena akan terjadi presipitasi atau inaktivasi. 1

Monitoring yang Diperlukan Jika Bikarbonat Diberikan

• Pantau gas darah arteri setiap 2-4 jam untuk menilai pH, PaCO2, dan respons bikarbonat. 1

• Pantau elektrolit serum setiap 2-4 jam untuk menilai natrium (target < 150-155 mEq/L), kalium, dan kalsium terionisasi. 1, 4

• Target pH 7.2-7.3, bukan normalisasi lengkap, dan hindari natrium serum > 150-155 mEq/L dan pH > 7.55. 1

Algoritma Keputusan Klinis

Untuk pasien CKD dengan asidosis metabolik:

1. Jika pH ≥ 7.15 pada sepsis/asidosis laktat → JANGAN berikan bikarbonat; fokus pada resusitasi dan pengobatan penyebab yang mendasari. 1, 2

2. Jika pH 7.1-7.15 → Pertimbangkan bikarbonat hanya setelah memastikan ventilasi adekuat, mengoptimalkan hemodinamik, dan mengobati syok yang mendasari; bukti untuk manfaat masih kurang. 1

3. Jika pH < 7.1 dengan defisit basa < -10 → Bikarbonat diindikasikan dengan dosis awal 50 mmol (50 mL larutan 8.4%) diberikan perlahan, dengan pemberian lebih lanjut tergantung pada situasi klinis dan analisis gas darah arteri berulang. 1

4. Untuk asidosis kronis pada CKD → Gunakan natrium bikarbonat ORAL 2-4 g/hari untuk mempertahankan bikarbonat serum ≥ 22 mmol/L, bukan terapi intravena. 1, 5