How should an infant with congenital syphilis be treated and monitored for neurodevelopmental outcomes?

Sífilis Congénita y Neurodesarrollo

Tratamiento Inicial Basado en Estratificación de Riesgo

Todo lactante con sífilis congénita comprobada o altamente probable debe recibir penicilina G cristalina acuosa IV 100,000-150,000 unidades/kg/día durante 10 días, administrada como 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y luego cada 8 horas hasta completar 10 días. 1

Escenario 1: Sífilis Congénita Comprobada o Altamente Probable

Inicie tratamiento con penicilina IV por 10 días si el lactante presenta cualquiera de los siguientes hallazgos:

• Examen físico anormal con hepatoesplenomegalia, ictericia, erupción cutánea, rinitis ("snuffles"), anomalías esqueléticas o signos neurológicos 1, 2
• Título no treponémico del lactante ≥4 veces mayor que el título materno 1
• Prueba de campo oscuro o anticuerpos fluorescentes positiva en líquidos corporales 1

Evaluación pre-tratamiento obligatoria:

• Análisis de LCR para VDRL, recuento celular y proteínas 1, 3
• Hemograma completo con diferencial y recuento plaquetario 1
• Radiografías de huesos largos; estudios adicionales (radiografía de tórax, pruebas de función hepática, examen oftalmológico, respuesta auditiva del tronco encefálico) según indicación clínica 1

Regla crítica: Si se omite más de un día de terapia, debe reiniciarse todo el curso de 10 días 1

Régimen alternativo: Penicilina G procaínica 50,000 unidades/kg IM una vez al día durante 10 días, aunque la penicilina IV es preferida 4, 1

Escenario 2: Examen Normal, Título ≤4 Veces el Materno, pero Tratamiento Materno Inadecuado

El tratamiento materno se considera inadecuado cuando:

• No hay documentación de tratamiento o el tratamiento fue <4 semanas antes del parto 1
• Se utilizó un régimen sin penicilina (considerado como no tratado) 4, 1
• Respuesta serológica inadecuada (el título no disminuyó ≥4 veces para sífilis temprana) 1
• Evidencia de reinfección o recaída (aumento del título materno ≥4 veces) 1

Opción preferida (Opción A): 10 días de penicilina parenteral (penicilina G cristalina acuosa 100,000-150,000 unidades/kg/día IV o penicilina G procaínica 50,000 unidades/kg IM diariamente). No se requiere evaluación completa si se administra el curso completo de 10 días, aunque puede realizarse una punción lumbar para documentación 4, 1

Opción alternativa (Opción B): Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en dosis única solo si el LCR, las radiografías de huesos largos y el hemograma con plaquetas son todos normales. Cualquier anormalidad, evaluación faltante o LCR contaminado requiere el régimen parenteral de 10 días 4, 1

Escenario 3: Examen Normal, Título ≤4 Veces el Materno, Tratamiento Materno Adecuado

• Administre penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en dosis única cuando la madre recibió un régimen de penicilina apropiado >4 semanas antes del parto, con disminución documentada del título ≥4 veces para sífilis temprana o títulos bajos estables para infección latente tardía y sin evidencia de reinfección 4, 1
• El seguimiento serológico estrecho sin tratamiento del lactante es aceptable si los títulos maternos han disminuido apropiadamente (sífilis temprana) o permanecieron bajos/estables (latente tardía) 1
• Si la prueba no treponémica del lactante es no reactiva en este contexto, no se requiere tratamiento 4, 1

Escenario 4: Tratamiento Materno Antes del Embarazo

• No se requiere tratamiento del lactante cuando la madre fue tratada antes de la concepción, múltiples evaluaciones confirman títulos bajos-estables durante todo el embarazo, y los títulos al parto permanecen bajos (VDRL ≤1:2, RPR ≤1:4) 1
• Considere una dosis única de penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM si no se puede garantizar un seguimiento confiable 1

Protocolo de Seguimiento para Monitoreo del Neurodesarrollo

La vigilancia serológica es fundamental para detectar fallas de tratamiento que pueden resultar en secuelas neurológicas a largo plazo.

Seguimiento Serológico Estándar

• Realice pruebas no treponémicas cuantitativas cada 2-3 meses hasta que el resultado sea no reactivo o haya disminuido ≥4 veces 1
• Trayectoria serológica esperada: los títulos deben disminuir a los 3 meses y volverse no reactivos a los 6 meses en lactantes no infectados o tratados adecuadamente 1, 5
• Si los títulos permanecen estables o aumentan después de 6-12 meses: Realice una reevaluación completa (incluido análisis de LCR) y retrate con un régimen de penicilina IV de 10 días 1

Seguimiento del LCR

• Para lactantes con LCR inicial anormal, repita la punción lumbar cada 6 meses hasta la normalización 1, 3
• El LCR debe mostrar disminución del recuento celular y niveles de proteínas 6
• Los valores normales de LCR varían según la edad gestacional; hasta 25 leucocitos/mm³ y proteína de 150 mg/dL pueden ser normales en neonatos, aunque algunos expertos usan umbrales más bajos (5 leucocitos/mm³, 40 mg/dL de proteína) 4

Evaluación del Neurodesarrollo

• Aunque las guías del CDC no especifican protocolos formales de evaluación del neurodesarrollo, el seguimiento clínico debe incluir vigilancia de hitos del desarrollo, función auditiva y visual 1, 2
• Los lactantes con neurosífilis documentada (VDRL en LCR reactivo o índices anormales de LCR) requieren seguimiento neurológico más intensivo 1, 3

Consideraciones Especiales

Lactantes Mayores (>1 Mes)

• Use penicilina G cristalina acuosa 200,000-300,000 unidades/kg/día IV durante 10-14 días, administrada como 50,000 unidades/kg cada 4-6 horas 1

Alergia a la Penicilina

• La desensibilización a la penicilina es obligatoria; no existen alternativas comprobadas para la sífilis congénita 4, 1
• Si se usan agentes sin penicilina, es esencial un seguimiento serológico y de LCR intensivo 4
• La ceftriaxona se ha considerado durante escasez de penicilina, pero debe usarse con precaución en lactantes con ictericia y requiere consulta con especialistas 4, 7

Trampas Comunes a Evitar

• No asuma que la ausencia de un título ≥4 veces mayor en el lactante excluye la sífilis congénita 4, 1
• Nunca use sangre del cordón umbilical para pruebas serológicas porque puede estar contaminada con sangre materna y producir resultados falsos positivos 3
• No realice pruebas treponémicas en suero de recién nacidos porque los anticuerpos IgG maternos se transfieren transplacentariamente y hacen imposible la interpretación 3
• Las pruebas treponémicas no son útiles para monitorear la respuesta al tratamiento porque permanecen positivas después de la terapia efectiva 1
• Las mujeres tratadas con regímenes sin penicilina deben considerarse como no tratadas para la evaluación del riesgo del lactante 4, 1
• La ampicilina y otros antibióticos sin penicilina carecen de datos suficientes; su uso requiere monitoreo estrecho y no se recomienda como terapia primaria 4, 1

Resultados del Neurodesarrollo

• La sífilis congénita responde bien al tratamiento cuando se diagnostica y trata rápidamente, incluso cuando hay síntomas o hallazgos de laboratorio/radiografía presentes al nacer 5
• El tratamiento oportuno con penicilina previene discapacidades a largo plazo, muerte fetal y muerte neonatal 2, 8
• Los lactantes tratados adecuadamente tienen excelentes resultados serológicos: 53.3% de los lactantes con sífilis congénita tienen TRUST negativo a los 6 meses, y 100% a los 18 meses 5
• El seguimiento hasta la no reactividad serológica completa es esencial para confirmar la erradicación exitosa y prevenir secuelas neurológicas 1, 9