Bloqueo Selectivo de Nefrona en Hipertensión Resistente y Sobrecarga de Volumen
¿Qué es el Bloqueo Selectivo de Nefrona?
El bloqueo selectivo (o secuencial) de nefrona es la estrategia de combinar diuréticos que actúan en diferentes segmentos de la nefrona para superar la resistencia diurética, típicamente combinando un diurético de asa con una tiazida o tiazida-like, aprovechando el efecto sinérgico incluso con TFG de 30 mL/min. 1
Esta estrategia se basa en el principio fisiopatológico de que cuando se bloquea la reabsorción de sodio en el asa de Henle con diuréticos de asa, los segmentos distales de la nefrona (túbulo distal y conductos colectores) aumentan adaptativamente su reabsorción de sodio, contrarrestando el efecto diurético. 2
El bloqueo secuencial interrumpe esta compensación al inhibir simultáneamente múltiples sitios de reabsorción de sodio a lo largo de la nefrona. 2, 3
Régimen Diurético Específico
Primera Línea: Diurético de Asa Solo
Furosemida: 20-40 mg una o dos veces al día inicialmente, máximo 600 mg diarios. 1, 4
Bumetanida: 0.5-1.0 mg una o dos veces al día, máximo 10 mg diarios. 1, 4
Torsemida: 10-20 mg una vez al día, máximo 200 mg diarios. 1, 4, 5
La resistencia diurética se define como la falla para aumentar la excreción de líquidos y sodio a pesar de dosis escaladas hasta el nivel techo (80 mg de furosemida una o dos veces al día o más en pacientes con TFG reducida o insuficiencia cardíaca). 2
Evaluación de Respuesta Diurética
- Medir sodio urinario puntual 2 horas después de administrar el diurético: una concentración <50-70 mEq/L indica respuesta insuficiente. 5
- Gasto urinario horario durante las primeras 6 horas: <100-150 mL/hora denota respuesta inadecuada. 5
- Si la respuesta es apropiada, continuar monitoreo y reevaluación; si hay resistencia, proceder al bloqueo secuencial. 5
Bloqueo Secuencial de Nefrona: Combinación de Diuréticos
Cuando hay resistencia al diurético de asa solo, agregar metolazona 2.5-10 mg una vez al día más el diurético de asa actual (esta combinación funciona sinérgicamente incluso con TFG de 30 mL/min). 1
Opciones Alternativas de Tiazidas:
- Hidroclorotiazida: 25-100 mg una o dos veces al día más el diurético de asa. 1
- Clorotiazida IV: 500-1000 mg más diurético de asa para pacientes que requieren bloqueo secuencial parenteral. 1
- Clortalidona: hasta 100 mg diarios (duración de acción 24-72 horas). 5
- Indapamida: hasta 5 mg diarios (duración de acción 36 horas). 5
Escalamiento Adicional si Falla la Terapia Oral Combinada
- Considerar hospitalización para diuréticos de asa IV en dosis más altas, comenzando con al menos 2-2.5 veces la dosis oral domiciliaria. 1
- Infusión de dopamina en dosis bajas (típicamente 2-5 mcg/kg/min) además de diuréticos de asa puede mejorar la diuresis y preservar mejor la función renal. 1
- Ultrafiltración puede considerarse (recomendación Clase IIb) para pacientes con congestión refractaria que no responden a todas las estrategias diuréticas médicas. 1, 5
Protocolo de Monitoreo Crítico
Durante Diuresis Activa con Terapia Combinada:
Verificar electrolitos (especialmente potasio, sodio, magnesio), función renal y presión arterial DIARIAMENTE mientras se diuriza activamente con terapia combinada, debido al riesgo aumentado de depleción electrolítica. 1
El efecto diurético máximo ocurre con las primeras dosis, causando cambios electrolíticos significativos dentro de los primeros 3 días de administración, lo que puede llevar a hipopotasemia, hiponatremia y mecanismos compensatorios de retención de sodio. 5
Meta de pérdida de peso: 0.5-1.0 kg diarios durante diuresis activa. 1
Monitorear signos de contracción de volumen: hipotensión, azotemia que empeora más allá del nivel basal. 1
Monitoreo a Largo Plazo:
Después de la fase aguda, continuar monitoreando electrolitos y función renal periódicamente, reconociendo que no existe un esquema de monitoreo simple aplicable para todas las clases de diuréticos. 5
Para pacientes en antagonistas de receptores mineralocorticoides (espironolactona), monitorear potasio sérico dentro de 1 semana del inicio o titulación y regularmente después, con monitoreo más frecuente cuando se combina con otros fármacos que causan hiperpotasemia o en pacientes con función renal deteriorada. 6
Medidas Coadyuvantes Esenciales
Restricción de sodio dietético a 2 g diarios o menos para apoyar la diuresis y reducir la sobrecarga de volumen. 1, 5, 4
Restricción hídrica a 2 litros diarios en pacientes con retención de líquidos persistente. 1, 5, 4
Monitoreo de peso diario para guiar ajustes de dosis de diuréticos. 7, 4
Establecer el "peso seco" del paciente una vez alcanzada la euvolemia y usarlo como objetivo continuo para ajustar las dosis de diuréticos. 5
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
NO Reducir Diuréticos por Aumentos Leves en Creatinina
No reducir diuréticos debido a aumentos leves en creatinina o BUN si el paciente permanece asintomático y con sobrecarga de volumen, ya que elevaciones pequeñas a moderadas en nitrógeno ureico y creatinina sérica no deben llevar a minimizar la intensidad de la terapia. 1, 5
Siempre que la función renal se estabilice, las elevaciones pequeñas o moderadas de BUN y creatinina no deben conducir a esfuerzos para minimizar la intensidad de la terapia. 5
La sobrecarga de volumen persistente puede limitar la eficacia y comprometer la seguridad de otros fármacos utilizados para el tratamiento. 7
Confirmar Estado de Congestión Antes de Escalar
Antes de escalar la terapia, confirmar que la congestión persiste y que no está presente otro perfil hemodinámico o proceso de enfermedad alternativo. 1
Considerar cateterismo cardíaco derecho para evaluar presiones de llenado y gasto cardíaco si existe duda sobre el estado de líquidos, especialmente en el contexto de función renal que empeora o sospecha de bajo gasto cardíaco. 5, 1
Evitar Preocupación Excesiva por Hipotensión o Azotemia Leve
No preocuparse excesivamente por hipotensión leve o azotemia, ya que esto puede llevar a subutilización de diuréticos y edema persistente. 7, 4
Evitar el uso de dosis inapropiadamente altas de diuréticos que puedan llevar a contracción de volumen y aumentar el riesgo de hipotensión con otros medicamentos. 7
Reconocer el Fenómeno de Frenado Diurético
El efecto diurético máximo se logra después de la primera dosis, con efecto disminuido de dosis orales subsecuentes (hasta 25% menos que la primera dosis para la misma concentración). 5
La reducción observada en la natriuresis con el tiempo con administración crónica de diuréticos (fenómeno de frenado diurético) se debe a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y mecanismos compensatorios. 5, 2
No Dar de Alta Prematuramente
- Los pacientes no deben ser dados de alta del hospital hasta que se establezca un régimen diurético estable y efectivo, e idealmente no hasta que se logre la euvolemia, ya que el edema no resuelto puede atenuar la respuesta a los diuréticos. 5
Consideraciones Especiales en Enfermedad Renal Crónica
Con la reducción de la perfusión renal, hay una tasa reducida de excreción del diurético hacia los túbulos renales, que es necesaria para que estos fármacos alcancen sus sitios de acción. 5
La pérdida progresiva de nefronas en ERC resulta en menos sitios donde los diuréticos pueden actuar, lo que no solo reduce su efecto como diuréticos sino que también aumenta la vida media en ERC, causando resistencia al diurético y requiriendo dosis crecientes con el tiempo. 5
Se necesitan dosis crecientes de diuréticos tiazídicos y de asa a medida que la TFG disminuye. 5