How should otitis media with effusion be managed in children and adults?

Gestione dell'Otite Effusiva

L'otite media con effusione (OME) deve essere gestita inizialmente con osservazione vigile per 3 mesi, poiché il 75-90% dei casi si risolve spontaneamente, evitando antibiotici, antistaminici, decongestionanti e corticosteroidi che sono inefficaci o privi di benefici a lungo termine. 1, 2

Approccio Diagnostico

• L'otoscopia pneumatica è il metodo diagnostico primario per documentare la presenza di effusione nell'orecchio medio 1, 3
• La timpanometria può essere utilizzata per confermare la diagnosi quando i risultati dell'otoscopia pneumatica sono incerti 1, 3
• Documentare ad ogni valutazione: lateralità (unilaterale o bilaterale), durata dell'effusione, e presenza/gravità dei sintomi associati 1
• L'otoscopia non pneumatica non è raccomandata come metodo diagnostico primario 1

Gestione Iniziale: Osservazione Vigile

Per bambini e adulti non a rischio, l'osservazione vigile per 3 mesi è l'approccio iniziale raccomandato, dal momento della diagnosi o dall'insorgenza dell'effusione (se nota) 1, 3, 2, 4

Durante il Periodo di Osservazione:

• Rivalutare a intervalli di 3-6 mesi utilizzando otoscopia pneumatica o timpanometria 1, 2
• Implementare strategie di comunicazione: parlare a distanza ravvicinata (entro 1 metro), faccia a faccia, parlare chiaramente, eliminare rumori di fondo 2, 4
• Consigliare di evitare l'esposizione al fumo passivo 2, 4
• Informare che l'udito può rimanere ridotto fino alla risoluzione dell'effusione, specialmente se bilaterale 2, 4

Identificazione dei Pazienti a Rischio

I bambini a rischio richiedono valutazione più tempestiva e possibile intervento precoce 1, 2:

• Disabilità dello sviluppo, anomalie craniofacciali, sindrome di Down 2
• Disturbi dello spettro autistico, disturbi preesistenti del linguaggio o dell'apprendimento 2
• Deficit sensoriali (visivi o uditivi preesistenti) 2
• Questi bambini devono essere valutati per OME al momento della diagnosi della condizione a rischio e a 12-18 mesi di età 2

Trattamenti Inefficaci da Evitare

Antibiotici Sistemici

• Non devono essere utilizzati per la gestione routinaria dell'OME 1, 2, 4
• Sebbene possano aumentare la risoluzione completa a breve termine (2-3 mesi), non hanno efficacia a lungo termine 5
• Comportano rischi significativi: diarrea, vomito, eruzioni cutanee (NNH 20), e promozione della resistenza batterica 4, 5

Corticosteroidi (Orali o Intranasali)

• Non raccomandati per il trattamento dell'OME 1, 2, 4, 6
• Eventuali benefici a breve termine diventano non significativi entro 2 settimane dalla sospensione 2, 4
• Rischi includono cambiamenti comportamentali, aumento di peso, soppressione surrenalica 4

Antistaminici e Decongestionanti

• Completamente inefficaci per l'OME e non devono essere utilizzati 1, 2, 4, 6
• Questa raccomandazione è forte e basata su evidenze di alta qualità 1, 6

Valutazione Audiometrica

Eseguire test audiometrico formale quando l'OME persiste per 3 mesi o più, o in qualsiasi momento se si sospetta perdita uditiva, ritardo del linguaggio o problemi di apprendimento 1, 2, 4, 6:

• Utilizzare audiometria comportamentale appropriata all'età: audiometria a rinforzo visivo, audiometria ludica, o audiometria convenzionale 2
• La valutazione dell'udito esclude anche una perdita uditiva neurosensoriale sottostante 4, 6
• Per perdita uditiva ≥40 dB: considerare il rinvio all'otorinolaringoiatria e l'inserimento di tubi di ventilazione 2
• Per perdita uditiva 21-39 dB: gestione individualizzata con ottimizzazione dell'ambiente di ascolto 2
• Per udito ≤20 dB: continuare l'osservazione e ripetere il test uditivo in 3-6 mesi 2

Fattori Prognostici Sfavorevoli

L'effusione presente per ≥3 mesi ha tassi di risoluzione spontanea molto più bassi: solo 19% a 3 mesi aggiuntivi, 25% a 6 mesi, 31% a 12 mesi 2:

• Timpanogramma di tipo B (piatto) predice scarsa risoluzione: solo 20% a 3 mesi e 28% a 6 mesi 2
• Altri fattori: insorgenza in estate/autunno, episodio di otite media acuta nel primo anno di vita, OME bilaterale 2

Intervento Chirurgico

Indicazioni per la Chirurgia:

L'inserimento di tubi di timpanostomia è la procedura chirurgica iniziale preferita quando l'OME persiste ≥4 mesi con perdita uditiva documentata o sintomi significativi 1, 3, 2, 6, 7:

• Per bambini <4 anni: raccomandare solo tubi di timpanostomia; l'adenoidectomia non deve essere eseguita a meno che non esista un'indicazione distinta (ostruzione nasale, adenoidite cronica) 1, 2, 6
• Per bambini ≥4 anni: raccomandare tubi di timpanostomia, adenoidectomia, o entrambi 6
• I tubi forniscono sollievo immediato equalizzando la pressione e drenando il fluido 3
• L'adenoidectomia migliora l'efficacia dei tubi quando indicata 8, 7

Procedure Non Raccomandate:

• La tonsillectomia da sola o la miringotomia da sola non devono essere utilizzate per trattare l'OME 1, 2
• L'adenoidectomia non deve essere eseguita come procedura iniziale senza indicazione distinta 1, 2, 6

Considerazioni Speciali per Bambini a Rischio

• I bambini a rischio hanno un odds ratio di 5.1 per risultati "molto migliori" nel linguaggio dopo l'inserimento di tubi rispetto ai bambini non a rischio 2
• Possono beneficiare di intervento chirurgico più precoce 2, 6
• Richiedono terapia del linguaggio concomitante alla gestione dell'OME 1

Screening di Popolazione

Non eseguire programmi di screening basati sulla popolazione per l'OME in bambini sani e asintomatici 1, 2, 6:

• Lo screening non influenza gli esiti linguistici a breve termine 1
• Rischi potenziali: diagnosi imprecisa, sovratrattamento di malattia autolimitante, ansia genitoriale, costi 1
• Questa raccomandazione non si applica allo screening uditivo o al monitoraggio di bambini specifici con OME precedente o ricorrente 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non ritardare la valutazione nei bambini a rischio che possono beneficiare di intervento precoce 2
• Non prolungare l'osservazione vigile quando la sorveglianza regolare è impossibile o quando il bambino è a rischio di sequele dello sviluppo 2
• Non sostituire la timpanometria, il giudizio del caregiver o altri metodi con test uditivi appropriati nei bambini ≥4 anni 2
• Non utilizzare corsi prolungati o ripetitivi di antimicrobici, poiché la probabilità di risoluzione a lungo termine è minima 2

Gestione dell'Allergia Concomitante

• Se presente rinite allergica, trattare aggressivamente con corticosteroidi intranasali (classe di farmaci più efficace) 2
• Gli antistaminici di seconda generazione possono essere utilizzati per il controllo dei sintomi allergici 2
• Il trattamento della rinite allergica può teoricamente ridurre il rischio futuro di OME diminuendo l'edema e l'infiammazione della tuba di Eustachio 2

Follow-up e Documentazione

• Rivalutare ogni 3-6 mesi fino alla risoluzione completa dell'effusione, identificazione di perdita uditiva significativa, o sospetto di anomalie strutturali del timpano o dell'orecchio medio 1, 3, 2, 6
• Documentare la risoluzione dell'OME, il miglioramento dell'udito o il miglioramento della qualità della vita 6
• Per neonati con OME che non superano lo screening neonatale, documentare la consulenza ai genitori sull'importanza del follow-up per garantire che l'udito sia normale quando l'OME si risolve 6