What is the recommended treatment approach for knee osteoarthritis?

Tratamiento de la Artrosis de Rodilla

El manejo óptimo de la artrosis de rodilla requiere comenzar inmediatamente con educación del paciente, ejercicio estructurado y pérdida de peso (si IMC ≥25), combinado con paracetamol como analgésico oral de primera línea, escalando secuencialmente a AINEs tópicos y luego orales solo si fallan las medidas iniciales. 1, 2

Paso 1: Medidas No Farmacológicas (Iniciar Inmediatamente)

Estas intervenciones son obligatorias y deben implementarse en todos los pacientes desde el primer día, no son opcionales:

Educación y Autocuidado

• Proporcionar educación estructurada sobre la naturaleza de la enfermedad, pronóstico y técnicas de autogestión, lo cual reduce el dolor, mejora las habilidades de afrontamiento y disminuye la utilización de servicios de salud 2
• Incluir programas educativos individualizados, llamadas telefónicas de seguimiento, educación grupal y entrenamiento en habilidades de afrontamiento 1

Ejercicio (Componente Central del Tratamiento)

• Iniciar programa de ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y resistencia progresiva con tamaño de efecto moderado a grande (0.57-1.0) para alivio del dolor 2
• Prescribir 30-60 minutos de actividad aeróbica de bajo impacto de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana 1
• Los ejercicios acuáticos y terrestres demuestran efectos significativos: tamaño de efecto 0.52 para dolor y 0.46 para discapacidad 1
• La evidencia indirecta muestra que los programas de ejercicio en casa, fisioterapia y educación ofrecen beneficio adicional incluso cuando los pacientes ya están tomando analgésicos 3

Pérdida de Peso

• Obligatoria para pacientes con IMC ≥25 kg/m²: una reducción mínima del 5% del peso corporal mejora significativamente la función 1
• Combinar modificación dietética con ejercicio proporciona resultados óptimos 1
• La pérdida de peso reduce directamente el riesgo de artrosis y enlentece la progresión radiográfica 2

Dispositivos de Asistencia

• Bastones o muletas para disminuir la carga articular y mejorar la función 2
• Rodilleras o taping patelar pueden emplearse para soporte mecánico en pacientes seleccionados 2
• Las plantillas de cuña lateral no se recomiendan (recomendación de fuerza moderada) 1

Paso 2: Tratamiento Farmacológico Secuencial

Primera Línea: Paracetamol

• Paracetamol 3-4 gramos diarios es el analgésico oral preferido a largo plazo por su perfil de seguridad favorable 2
• Es el analgésico oral a probar primero y, si tiene éxito, es el preferido para uso prolongado 3, 1

Segunda Línea: AINEs Tópicos (Antes que Orales)

• Probar AINEs tópicos antes de AINEs orales debido a su perfil de seguridad superior con tamaños de efecto de 0.16-1.03 2
• El diclofenaco tópico se aplica 40 mg (2 actuaciones de la bomba) en cada rodilla dolorosa, 2 veces al día, sobre piel limpia y seca 4
• Esperar hasta que el área esté completamente seca antes de cubrir con ropa o aplicar protector solar 4
• Evitar duchas/baños durante al menos 30 minutos después de la aplicación 4
• La capsaicina tópica es un agente alternativo con eficacia moderada (tamaño de efecto 0.41-0.56) 2

Tercera Línea: AINEs Orales (Solo Después de Fallo de Tópicos)

• Usar la dosis efectiva más baja durante la duración más corta después de que fallen paracetamol y AINEs tópicos 2
• Estratificar el riesgo cardiovascular, renal y gastrointestinal antes de prescribir 2
• Los inhibidores selectivos de COX-2 tienen menor toxicidad gastrointestinal (tamaño de efecto 0.50) comparado con AINEs no selectivos y pueden preferirse en pacientes con alto riesgo GI 2
• Co-prescribir terapia gastroprotectora (ej. inhibidor de bomba de protones) para pacientes que requieren AINEs no selectivos con riesgo GI elevado 2

Contraindicaciones Absolutas para AINEs Orales:

• Insuficiencia cardíaca: los AINEs causan retención de líquidos y empeoran el estado cardíaco 2
• Insuficiencia renal: los AINEs están contraindicados; usar analgésicos alternativos (paracetamol, tramadol, opioides) 2
• Enfermedad gastrointestinal significativa: preferir paracetamol o AINEs tópicos primero 2

Cuarta Línea: Analgésicos Adicionales

• Tramadol puede considerarse cuando los AINEs están contraindicados; 2 de 3 ensayos mostraron superioridad sobre placebo 2
• Duloxetina puede usarse en casos seleccionados donde hay componentes de dolor neuropático 2

Paso 3: Intervenciones Intraarticulares

Inyecciones de Corticosteroides

• Proporcionan alivio del dolor a corto plazo potente para exacerbaciones agudas (tamaño de efecto 1.27), independientemente de la presencia de derrame 2
• El derrame NO es un requisito previo para el beneficio de corticosteroides; las inyecciones no deben limitarse a pacientes con derrame articular 2
• Indicadas especialmente si se acompaña de efusión 3, 1

Ácido Hialurónico

• Muestra eficacia mixta (tamaño de efecto 0.0-0.9); 18 de 20 ensayos reportaron beneficio sobre placebo, pero la evidencia es heterogénea 2
• El Colegio Americano de Reumatología no emite una recomendación fuerte a favor o en contra del uso de ácido hialurónico 2
• La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos no lo recomienda 1

Paso 4: Terapias Avanzadas (Uso Restringido)

Analgésicos Opioides

• Fuertemente recomendados solo para pacientes que han agotado opciones no farmacológicas y farmacológicas y no son candidatos quirúrgicos o rechazan la cirugía 2
• Requieren selección cuidadosa del paciente y monitoreo obligatorio 2
• El tramadol tiene un balance pobre entre riesgos y beneficios y no se recomienda rutinariamente 5

Agentes NO Recomendados

• Glucosamina: condicionalmente recomendado en contra para artrosis de rodilla 2
• Sulfato de condroitina: condicionalmente recomendado en contra para artrosis de rodilla 2

Paso 5: Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones para Reemplazo Articular Total

• Considerar en pacientes con evidencia radiográfica de artrosis de rodilla que tienen dolor y discapacidad refractarios a pesar del manejo conservador 1
• Debe haber impacto significativo en la calidad de vida 2
• La artroplastia total de rodilla es un método común y seguro en pacientes ancianos con artrosis avanzada 6
• Referir para consulta ortopédica si los síntomas persisten a pesar de 3-6 meses de manejo conservador máximo 2

Procedimientos NO Recomendados

• La cirugía artroscópica ha demostrado no tener beneficio en la artrosis de rodilla 5
• El lavado y desbridamiento artroscópico no altera la progresión de la enfermedad 6

Monitoreo y Seguimiento

• Reevaluar a los pacientes 2 semanas después de iniciar ejercicio y paracetamol 2
• Evaluaciones subsecuentes cada 3-6 meses para valorar respuesta al tratamiento 2
• Evaluar función física, actividades diarias, participación, estado de ánimo y necesidades educativas en cada visita 2

Trampas Comunes a Evitar

• No omitir intervenciones no farmacológicas: agregan beneficio medible incluso cuando se usan analgésicos o AINEs (evidencia moderada) 2
• No usar AINEs orales antes de AINEs tópicos para minimizar efectos adversos sistémicos 2
• No prescribir AINEs a pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o alto riesgo GI sin estrategias de mitigación apropiadas 2
• No usar terapia combinada con AINEs tópicos y orales a menos que el beneficio supere el riesgo, y realizar evaluaciones de laboratorio periódicas 4
• No limitar las inyecciones de corticosteroides solo a pacientes con derrame: el beneficio ocurre independientemente de la presencia de efusión 2