Estudio Oncológico en Paciente de 58 Años con Trombosis No Provocada
En un paciente de 58 años con tromboembolismo venoso no provocado, se debe realizar un cribado oncológico limitado que incluya historia clínica dirigida, examen físico completo, análisis de laboratorio básicos, radiografía de tórax y cribado oncológico específico por edad y sexo; NO se recomienda realizar rutinariamente TC de abdomen y pelvis. 1, 2
Estrategia de Cribado Recomendada
Componentes del Cribado Limitado
El enfoque limitado es la estrategia basada en evidencia que debe implementarse:
Historia clínica dirigida: Buscar específicamente síntomas constitucionales como pérdida de peso inexplicada, sudores nocturnos, sangrado anormal, y cualquier síntoma que sugiera malignidad específica de órgano 1, 2
Examen físico completo: Enfocarse en detección de masas palpables, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y signos de sangrado 1, 2
Análisis de laboratorio básicos:
Cribado oncológico específico por edad y sexo: En un paciente de 58 años, esto incluye colonoscopia (cribado de cáncer colorrectal), y según el sexo, mamografía o antígeno prostático específico 1, 2
Justificación para NO Realizar TC Rutinaria
La evidencia de múltiples estudios prospectivos es clara y consistente:
No aumenta la detección de cáncer: Los estudios que compararon estrategias extensivas (incluyendo TC abdomen/pelvis) versus limitadas no demostraron mayor detección de cáncer oculto 1, 2
Sin beneficio en mortalidad: Aunque el cribado extensivo puede detectar tumores en estadios más tempranos, no existe evidencia de que esto se traduzca en mejora de supervivencia o reducción de morbilidad 1, 2
No es costo-efectivo: Los análisis de costo-utilidad demuestran claramente que la estrategia extensiva con TC no es costo-efectiva 1, 2
Riesgos potenciales: El cribado agresivo puede causar estrés psicológico, costos económicos adicionales, y puede llevar a suspensión prematura de anticoagulación, aumentando el riesgo de trombosis recurrente 1, 2
Contexto del Riesgo
Es importante entender la magnitud del problema:
Incidencia de cáncer oculto: Aproximadamente 5% de pacientes con tromboembolismo venoso no provocado desarrollarán cáncer en el primer año, representando un riesgo 4-6 veces mayor que la población general de la misma edad 1, 2
Período de riesgo elevado: El riesgo permanece elevado hasta 6 años para ciertos tumores como cáncer de colon, páncreas y mieloma múltiple 1
Situaciones Especiales que Justifican Estudio Más Extenso
Existen circunstancias específicas donde considerar TC abdomen/pelvis:
Trombosis venosa recurrente no provocada: El riesgo de cáncer aumenta a 17% en dos años versus 4.5% después de un evento único (OR ≈ 4.3) 2
Características clínicas de alto riesgo según NICE:
Trombosis venosa esplácnica: Requiere TC abdomen/pelvis para diagnóstico y simultáneamente detecta malignidades gastrointestinales, pancreáticas o hepatobiliares presentes hasta en 30% de estos casos 2
Errores Comunes a Evitar
No solicitar dímero-D repetido después de confirmar el evento trombótico, ya que no informa decisiones de cribado oncológico 2
No utilizar modelos de predicción no validados para decidir sobre imágenes extensivas; ninguno ha demostrado utilidad clínica 1, 2
No suspender vigilancia prematuramente: Mantener seguimiento clínico hasta 6 años para cánceres con latencia prolongada (colorrectal, pancreático, mieloma múltiple) 2
Discrepancias en Guías
Existe una discrepancia histórica importante:
NICE (Reino Unido, 2012) sugirió que TC abdomen/pelvis podría proporcionar más beneficio que daño en pacientes >40 años con tromboembolismo venoso no provocado 1
ISTH y Anticoagulation Forum (2017) recomiendan contra el cribado extensivo rutinario, enfatizando la falta de beneficio en mortalidad 1, 2
La guía ISTH prevalece como recomendación actual debido a su mayor recencia y evaluación comprehensiva de desenlaces clínicos relevantes 2