How is lipodystrophy diagnosed and managed?

Diagnóstico y Manejo de la Lipodistrofia

Diagnóstico de Lipodistrofia

El diagnóstico de lipodistrofia requiere examen físico detallado con palpación y visualización de los sitios de inyección para detectar lipohipertrofia (la forma más común), combinado con evaluación metabólica completa en formas generalizadas o parciales. 1, 2

Examen Físico Dirigido

Para lipodistrofia inducida por insulina:

• Palpe sistemáticamente todos los sitios de inyección buscando nódulos, hinchazón o induración (lipohipertrofia) 1
• Inspeccione visualmente buscando cráteres o indentaciones (lipoatrofia) 1
• Documente con fotografías el tamaño y ubicación de las lesiones para seguimiento 1
• La lipohipertrofia subclínica (no visible pero palpable) también afecta negativamente el control glucémico 1

Para lipodistrofia sistémica (genética o adquirida):

• Busque pérdida de grasa en extremidades con venas prominentes y apariencia muscular de brazos y piernas 2
• Examine la cara: mejillas hundidas y pérdida de grasa bucal revelando musculatura subyacente 2
• Identifique acumulación paradójica de grasa: "giba de búfalo" dorsocervical, abdomen/grasa visceral, hipertrofia mamaria 2, 3
• Evalúe pérdida de grasa en glúteos en formas lipoatróficas 2

Evaluación de Laboratorio (Formas Generalizadas/Parciales)

Panel lipídico en ayunas es esencial:

• Triglicéridos típicamente 200-500 mg/dL, frecuentemente >500 mg/dL, ocasionalmente >1,000 mg/dL 2
• HDL consistentemente bajo 2
• Niveles de triglicéridos >500 mg/dL indican riesgo de pancreatitis aguda y xantomas eruptivos 2

Metabolismo de glucosa:

• Glucosa en ayunas elevada y HbA1c indicando resistencia a insulina o diabetes 2
• Sospeche en pacientes delgados y musculosos con diabetes de inicio temprano resistente a terapia estándar 2

Función hepática:

• AST/ALT elevadas sugieren esteatosis hepática 2
• Confirme con ultrasonido o resonancia magnética hepática 2
• La esteatosis hepática no alcohólica ocurre incluso sin obesidad 2

Medición de leptina:

• Típicamente baja o indetectable en formas generalizadas; puede ser normal o baja en formas parciales 2

Estudios de Imagen

Resonancia magnética de cuerpo completo:

• Estándar de oro para mapeo detallado de distribución de grasa 2
• Distingue lipodistrofia de simple delgadez 2

Examen Oftalmológico (Cuando Triglicéridos Marcadamente Elevados)

• Busque lipemia retinalis: apariencia lechosa de vasos retinianos, patognomónica de quilomicronemia severa 2
• Se resuelve con terapia hipolipemiante 2

Pruebas Genéticas

• Confirma lipodistrofia hereditaria, identifica mutaciones causales 2
• Permite tamizaje en cascada de familiares 2
• Múltiples genes implicados en formas congénitas generalizadas (AGPAT2, BSCL2, CAV1, PTRF) y parciales familiares (LMNA, PPARG, AKT2, PLIN1) 4

Escenarios de Alta Sospecha

• Pacientes delgados y musculosos con diabetes de inicio temprano resistente a terapia estándar 2
• Hipertrigliceridemia severa persistente (>500 mg/dL) a pesar de medidas convencionales 2
• Esteatosis hepática no alcohólica sin obesidad 2
• Pancreatitis recurrente asociada con triglicéridos marcadamente elevados 2

Manejo de Lipodistrofia

Lipodistrofia Inducida por Insulina

Cese inmediato de inyecciones en sitios afectados:

• Instruya al paciente a dejar de inyectar en áreas con lipohipertrofia detectada 1
• La inyección en sitios de lipodistrofia causa absorción errática de insulina, aumentando riesgo de hipoglucemia, hiperglucemia y variabilidad glucémica 1

Prevención mediante rotación sistemática:

• Implemente rotación regular y sistemática entre sitios y dentro de sitios 1
• Use mapas de sitios de inyección o aplicaciones de rotación para monitoreo suficiente 1
• Evite administración de insulina fría 1
• Evite reutilización de agujas 1

Lipodistrofia Asociada a VIH

Modificación de terapia antirretroviral:

• Evite fármacos antirretrovirales con efectos metabólicos adversos fuertes (particularmente inhibidores de proteasa y estavudina) 3
• Factores de riesgo incluyen mayor duración de infección por VIH, carga viral alta, conteos bajos de CD4 antes de HAART 3
• La prevalencia es 25%-75% en pacientes infectados por VIH 2

Tesamorelin para lipohipertrofia central:

• Pacientes con lipodistrofia asociada a VIH y síndrome metabólico responden significativamente mejor 5
• Reduce tejido adiposo visceral y triglicéridos (disminución de aproximadamente 37-50 mg/dL a 26-52 semanas) 5
• Precaución: Causa elevación glucémica temprana transitoria que se estabiliza a los 6 meses; requiere monitoreo glucémico vigilante en pacientes con diabetes preexistente o intolerancia a glucosa 5
• Priorice tratamiento de inmunosupresión avanzada, infecciones oportunistas y desgaste antes de tratar lipodistrofia 5

Lipodistrofia Generalizada o Parcial Genética/Adquirida

Terapia de reemplazo con metreleptina (MYALEPT):

• Aprobada por FDA para lipodistrofia generalizada congénita o adquirida con deficiencia de leptina 6
• Administración subcutánea una o dos veces al día 6
• Dosis promedio ponderada: 2.6-6.3 mg diarios para pacientes >40 kg; 0.06-0.11 mg/kg para pacientes <40 kg 6

Resultados metabólicos con metreleptina a 12 meses:

• Reducción media de HbA1c: -2% (DE 1.5%) 6
• Reducción media de glucosa en ayunas: -49 mg/dL (DE 75) 6
• Reducción mediana de triglicéridos: -184 mg/dL (cambio porcentual mediano -55%) 6
• En pacientes con HbA1c basal ≥7%: reducción media de 2.4% 6
• En pacientes con triglicéridos basales ≥500 mg/dL: reducción mediana de 1,117 mg/dL 6

Advertencias críticas con metreleptina:

• Riesgo de anticuerpos neutralizantes que resultan en pérdida de actividad de leptina endógena o pérdida de eficacia 6
• Linfoma reportado en pacientes tratados y no tratados; requiere monitoreo hematológico rutinario 6
• Riesgo aumentado de hipoglucemia cuando se usa con insulina o secretagogos de insulina (ej. sulfonilureas); monitoree glucosa estrechamente, especialmente con dosis altas de insulina 6
• Empeoramiento de enfermedad autoinmune reportado; monitoree pacientes con historia autoinmune 6

Almacenamiento de metreleptina:

• Refrigere a 2°C-8°C, proteja de luz 6
• Reconstituido con agua bacteriostática: usar dentro de 3 días 6
• Reconstituido con agua estéril: dosis única, administrar inmediatamente 6

Manejo de Complicaciones Metabólicas

Control agresivo de diabetes:

• Ajuste régimen antihiperglucémico basado en respuesta 6, 7
• Algunos pacientes requieren aumento de insulina, otros pueden reducir o discontinuar 6

Manejo de dislipidemia:

• Agentes hipolipemiantes para triglicéridos >500 mg/dL para prevenir pancreatitis 2, 7
• Dieta baja en grasas 7

Monitoreo de esteatosis hepática:

• Pruebas de función hepática periódicas 2
• Imagen hepática según indicación clínica 2

Intervenciones de Estilo de Vida

• Modificaciones dietéticas: restricción de grasas 7
• Ejercicio regular 4
• Cirugía cosmética para deformidades severas 8, 4

Consideraciones Especiales

Lipodistrofia mandibuloacral y formas raras:

• Genes causales incluyen LMNA, ZMPSTE24 (mandibuloacral), PSMB8 (lipodistrofia autoinflamatoria) 4, 9
• Manejo similar enfocado en complicaciones metabólicas 4

Formas localizadas:

• Generalmente no requieren tratamiento sistémico 8
• Evite trauma repetitivo, inyecciones o presión en sitios afectados 8

Trampa común: No preguntar simplemente si el paciente rota sitios; realice palpación y examen visual detallados, ya que la lipohipertrofia subclínica es común y clínicamente significativa 1