Can trastuzumab be administered concurrently with breast/chest‑wall or regional nodal radiotherapy in HER2‑positive breast cancer patients with acceptable cardiac function?

Trastuzumab Concurrente con Radioterapia en Cáncer de Mama HER2-Positivo

Sí, el trastuzumab puede y debe administrarse de forma concurrente con la radioterapia de mama/pared torácica o ganglios regionales en pacientes con cáncer de mama HER2-positivo que tengan función cardíaca aceptable.

Recomendaciones de Guías Clínicas

La combinación de trastuzumab con radioterapia es segura y está explícitamente respaldada por las principales guías internacionales:

• La ESMO (European Society for Medical Oncology) establece que el trastuzumab puede combinarse de forma segura con radioterapia y terapia endocrina 1
• La NCCN (National Comprehensive Cancer Network) indica que todos los regímenes de quimioterapia deben administrarse antes de la radioterapia, pero no menciona restricciones para el trastuzumab concurrente con radioterapia 1
• Las guías ASCO confirman que el trastuzumab debe continuarse durante un año total, lo que inevitablemente implica administración concurrente con radioterapia en muchos casos 1

Evidencia de Seguridad y Eficacia

Los estudios prospectivos demuestran que la combinación es bien tolerada:

• Un ensayo fase II prospectivo mostró que trastuzumab concurrente con radioterapia (50 Gy) fue bien tolerado, sin disfunción cardíaca sintomática, y proporcionó evidencia de un efecto radiosensibilizante del trastuzumab 2
• En pacientes tratadas con trastuzumab e hipofraccionamiento (ahora estándar de cuidado), la tasa de disminución asintomática de FEVI fue baja (7%) y similar a la radioterapia convencional 3

Monitoreo Cardíaco Obligatorio

La vigilancia cardíaca es mandatoria durante el tratamiento concurrente:

• Evaluaciones de función cardíaca (FEVI) deben realizarse antes del inicio del tratamiento, cada 3 meses durante la terapia, y después de completarla 4, 5
• La función cardíaca basal debe estar dentro de límites normales antes de iniciar terapia anti-HER2 4
• La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (LVDD) es más sensible que la FEVI para detectar cardiotoxicidad temprana y debe incorporarse como parámetro rutinario 6

Consideraciones Técnicas de Radioterapia

La dosis-volumen cardíaca es el factor crítico para minimizar toxicidad:

• En pacientes con irradiación del lado izquierdo, la dosis media al corazón y los parámetros de dosis-volumen (D17-D57, V10-V15 del corazón; D40-D80, V5-V7 del ventrículo izquierdo) se correlacionan significativamente con eventos cardíacos 7
• Minimizar la dosis-volumen del corazón irradiado es una estrategia protectora esencial en el contexto de trastuzumab concurrente 6
• La cardiotoxicidad observada es típicamente de bajo grado y reversible 7

Algoritmo de Tratamiento

Secuencia recomendada para administración concurrente:

1. Completar quimioterapia con antraciclinas (si se usa): El trastuzumab NO debe administrarse concurrentemente con antraciclinas debido a cardiotoxicidad 1

2. Iniciar trastuzumab con taxanos: Administrar trastuzumab concurrentemente (no secuencialmente) con quimioterapia sin antraciclinas 1

3. Continuar trastuzumab durante radioterapia: Mantener trastuzumab semanal o cada 3 semanas durante la radioterapia 1

4. Completar 1 año total de trastuzumab: Incluyendo todos los ciclos neoadyuvantes, concurrentes con quimioterapia y radioterapia 1, 4, 5

5. Iniciar terapia endocrina: Después de completar quimioterapia, concurrentemente con la continuación de trastuzumab (si receptores hormonales positivos) 4, 5

Advertencias Críticas

Errores comunes a evitar:

• NO suspender trastuzumab durante radioterapia: Las guías no requieren interrupción y la evidencia respalda la administración concurrente 1, 2, 3
• NO administrar trastuzumab con antraciclinas: Esta es la única contraindicación absoluta para administración concurrente 1
• NO omitir monitoreo cardíaco: La vigilancia cada 3 meses es obligatoria, no opcional 4, 5, 6
• NO ignorar la planificación de radioterapia cardíaca: Optimizar técnicas para minimizar dosis cardíaca, especialmente en irradiación del lado izquierdo 7, 6

Contexto de Toxicidad

La toxicidad cardíaca es manejable y generalmente reversible:

• Solo 2.2-7% de pacientes desarrollan disminución significativa de FEVI (≥10% por debajo del límite normal o ≥16% del valor basal) 7, 3
• No se reportó insuficiencia cardíaca congestiva sintomática en series prospectivas 2, 3
• La cardiotoxicidad aguda es típicamente de grado 1-2 y reversible 7