What is the recommended treatment for acute otitis externa (swimmer's ear)?

Tratamiento de la Otitis Externa Aguda

La terapia antimicrobiana tópica es el tratamiento definitivo de primera línea para la otitis externa aguda no complicada; los antibióticos orales NO deben prescribirse inicialmente. 1, 2

Pasos Esenciales Previos al Tratamiento

Antes de administrar cualquier medicación tópica, debe realizarse una limpieza aural (aural toilet) para remover detritus, cerumen y material inflamatorio, ya que la medicación no puede penetrar a través de estos residuos para alcanzar el tejido infectado. 1, 2, 3

• Métodos de limpieza: succión suave, limpieza en seco, o irrigación con agua a temperatura corporal, solución salina o peróxido de hidrógeno. 1, 2
• Precaución crítica en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos: utilizar ÚNICAMENTE succión atraumática bajo guía microscópica; evitar la irrigación del canal auditivo porque puede precipitar otitis externa necrotizante. 1, 3
• Si hay edema severo del canal: colocar una mecha de celulosa comprimida para facilitar la entrega del medicamento cuando el edema impide la entrada de las gotas o cuando no se puede visualizar la mayor parte de la membrana timpánica. 1, 2, 3

Selección del Antimicrobiano Tópico

Cuando la Integridad de la Membrana Timpánica es Incierta o Está Comprometida

Utilizar ÚNICAMENTE preparaciones de fluoroquinolonas no ototóxicas (ofloxacino 0.3% u ciprofloxacino 0.2%) para evitar toxicidad del oído interno. 1, 2, 3

• Esta recomendación aplica a pacientes con perforación conocida o sospechada de la membrana timpánica, o con tubos de timpanostomía. 1, 3
• Evitar gotas que contengan aminoglucósidos (ej. neomicina/polimixina B) debido al riesgo documentado de ototoxicidad. 1, 2, 3

Cuando la Membrana Timpánica Está Intacta

Cualquier preparación tópica aprobada por la FDA es aceptable, con tasas de curación clínica del 65-90% en 7-10 días independientemente del agente específico. 1, 2, 4

• Evitar preparaciones con neomicina en pacientes con historia de dermatitis de contacto, eccema u otitis externa crónica/recurrente, ya que la neomicina causa sensibilidad de contacto en 13-30% de estos pacientes. 1, 2
• Las preparaciones que combinan antimicrobianos con esteroides son significativamente más efectivas que placebo (OR 11; IC 95% 2.00-60.57) y aceleran el alivio del dolor. 1, 4

Opciones Específicas de Tratamiento

Ofloxacino 0.3% solución ótica: 5

• Pacientes ≥13 años: 10 gotas (0.5 mL) en el oído afectado una vez al día por 7 días
• Pacientes 6 meses-13 años: 5 gotas (0.25 mL) en el oído afectado una vez al día por 7 días

Ciprofloxacino 0.2% solución ótica: 6

• Contenido de un envase de dosis única instilado en el oído afectado dos veces al día (aproximadamente cada 12 horas) por 7 días

Técnica Correcta de Administración de Gotas

Solo el 40% de los pacientes se autoadministran las gotas correctamente durante los primeros tres días; tener a otra persona aplicando las gotas mejora significativamente la adherencia. 1

1. Calentar el frasco en las manos por 1-2 minutos para prevenir mareos que pueden resultar de la instilación de una solución fría. 1, 5, 6
2. Acostarse con el oído afectado hacia arriba e instilar suficientes gotas para llenar completamente el canal auditivo. 1, 2, 3
3. Mantener esta posición por 3-5 minutos (usar un cronómetro) para facilitar la penetración de las gotas. 1, 2, 5, 6
4. Aplicar movimiento suave de vaivén del pabellón auricular o presionar el trago con movimiento hacia adentro/afuera para eliminar el aire atrapado. 1, 2, 3
5. Dejar el canal abierto para que se seque después de la administración; no atrapar humedad. 1

Manejo del Dolor

El dolor debe evaluarse sistemáticamente y tratarse con analgésicos apropiados, ya que el dolor de la otitis externa puede ser severo y desproporcionado a los hallazgos visuales. 1, 2, 3

• Dolor leve a moderado: acetaminofén 650-1000 mg cada 6 horas o ibuprofeno 400-600 mg cada 6 horas. 1
• Dolor severo: analgésicos que contengan opioides a corto plazo durante las primeras 48-72 horas. 1, 2, 3
• El dolor típicamente mejora dentro de 48-72 horas después de iniciar la terapia tópica apropiada. 1, 2, 3, 7, 8
• NO usar gotas anestésicas tópicas (ej. benzocaína) porque no están aprobadas por la FDA para infecciones activas y pueden enmascarar el fracaso del tratamiento. 1

Duración del Tratamiento

Prescribir gotas tópicas por un mínimo de 7 días incluso si los síntomas se resuelven antes, para prevenir recaídas. 1, 2, 3

• Si los síntomas persisten más allá de 7 días, continuar las gotas hasta la resolución, por un máximo de 7 días adicionales (14 días totales máximo). 1

Cuándo Usar Antibióticos Sistémicos

Los antibióticos orales NO deben prescribirse como terapia inicial para otitis externa no complicada; la terapia tópica logra tasas de curación del 77-96% versus 30-67% para regímenes orales. 1, 2

Reservar antibióticos sistémicos para circunstancias específicas: 1, 2, 3

• Extensión de la infección más allá del canal auditivo (ej. celulitis o hinchazón periauricular)
• Pacientes con diabetes mellitus o estado inmunocomprometido
• Edema severo del canal que impide la entrega tópica adecuada a pesar de la colocación de mecha
• Falta de mejoría después de 48-72 horas de terapia tópica apropiada

Cuando están indicados los antibióticos sistémicos, usar fluoroquinolonas (ej. ciprofloxacino 500 mg dos veces al día) para cubrir Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, que causan aproximadamente 98% de los casos. 1, 7

Manejo de Pacientes de Alto Riesgo (Diabéticos o Inmunocomprometidos)

Estos pacientes requieren vigilancia especial y manejo modificado: 1, 3

• Monitorear cuidadosamente para signos de otitis externa necrotizante (dolor severo persistente refractario, tejido de granulación, compromiso de nervios craneales)
• Evitar irrigación del canal auditivo; usar solo succión atraumática bajo microscopía
• Considerar antibióticos sistémicos incluso para casos aparentemente no complicados
• Mayor susceptibilidad a infecciones fúngicas (otomicosis); mantener bajo umbral para cultivo fúngico o terapia antifúngica

Reevaluación y Fracaso del Tratamiento

Los pacientes deben ser reevaluados dentro de 48-72 horas si no se observa mejoría clínica. 1, 2, 3

Causas comunes de fracaso del tratamiento: 1

• Entrega inadecuada del medicamento debido a obstrucción del canal o pobre adherencia a la terapia
• Dermatitis alérgica de contacto por agentes tópicos (especialmente neomicina o hidrocortisona)
• Coinfección fúngica (otomicosis), especialmente en diabéticos o después de uso prolongado de antibióticos
• Diagnóstico incorrecto (ej. otitis media supurativa crónica, otitis externa necrotizante, trastornos dermatológicos)

Educación del Paciente y Restricciones de Actividad

• Mantener el oído seco durante el tratamiento—cubrir el canal auditivo con un tapón o algodón (con vaselina) antes de ducharse o lavarse el cabello. 1, 2, 3
• Evitar nadar y exposición al agua hasta que la infección se resuelva. 1
• No insertar hisopos de algodón ni ningún objeto en el canal auditivo. 1, 2, 3
• Si el paciente saborea las gotas óticas, debe informar al médico inmediatamente—esto indica perforación de la membrana timpánica. 1
• Completar el curso completo de 7 días incluso si los síntomas se resuelven temprano. 1, 2, 3
• Regresar para reevaluación si los síntomas no mejoran en 48-72 horas o persisten más allá de 2 semanas. 1

Errores Críticos a Evitar

• Prescribir antibióticos orales para casos no complicados—ocurre inapropiadamente en 20-40% de los pacientes. 1, 2
• Usar preparaciones ototóxicas (gotas con aminoglucósidos) cuando la integridad de la membrana timpánica está comprometida. 1, 2, 3
• Omitir la limpieza aural antes de la administración de gotas—la medicación no puede penetrar a través de los residuos. 1, 2, 3
• Manejo inadecuado del dolor—el dolor puede ser severo y requiere analgesia apropiada. 1, 2, 3
• Irrigar el canal auditivo en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos—puede precipitar otitis externa necrotizante. 1, 3
• No detectar infecciones fúngicas, especialmente en pacientes de alto riesgo. 1, 2, 3
• Prescribir gotas con neomicina a pacientes con historia de eccema o dermatitis de contacto. 1, 2
• Usar velas para oídos—no tienen eficacia comprobada y pueden causar daño (pérdida auditiva, perforación de membrana timpánica). 1, 2