Can tacrolimus (Protopic) be used to treat vulvar lichen simplex chronicus when high‑potency corticosteroids have failed?

Tacrolimus pour le lichen simplex vulvaire résistant aux corticoïdes

Le tacrolimus topique (Protopic) ne devrait PAS être utilisé comme traitement de première intention pour le lichen simplex chronique vulvaire, mais peut être considéré comme option de deuxième ligne dans les cas réfractaires aux corticoïdes ultra-puissants, bien que les données probantes soient limitées et que des préoccupations existent concernant le risque de néoplasie à long terme. 1

Pourquoi les corticoïdes ultra-puissants restent le traitement de référence

• Le clobétasol propionate 0,05% en pommade demeure le traitement de première ligne pour toutes les dermatoses inflammatoires vulvaires chroniques, incluant le lichen simplex chronique. 2, 3
• Le protocole optimal consiste à appliquer le clobétasol 0,05% une fois par jour le soir pendant 4 semaines, puis en alternance pendant 4 semaines, puis deux fois par semaine pendant 4 semaines. 2, 4
• Environ 60% des patientes obtiennent une rémission complète des symptômes avec ce régime initial. 3, 4

Avant d'envisager le tacrolimus : évaluer l'échec thérapeutique

Si le traitement aux corticoïdes semble inefficace, il faut d'abord éliminer ces causes fréquentes d'échec apparent : 1

• Non-observance : Les patientes peuvent être effrayées par les mises en garde sur l'emballage concernant l'utilisation de corticoïdes dans la région anogénitale. 1
• Application inadéquate : Quantité insuffisante, mauvaise technique d'application, ou limitations physiques (vision, mobilité). 1
• Diagnostic incorrect : Envisager une biopsie pour exclure le lichen scléreux, le lichen plan, le pemphigoïde des muqueuses, ou une néoplasie intraépithéliale. 1
• Problème surajouté : Allergie de contact au médicament (faire des tests épicutanés), candidose secondaire, infection herpétique, incontinence urinaire, ou psoriasis coexistant. 1
• Vulvodynie secondaire : Si le lichen est traité avec succès mais que les symptômes persistent (brûlure plutôt que prurit), considérer une douleur neuropathique qui ne répond pas aux corticoïdes. 1

Position des inhibiteurs de la calcineurine selon les lignes directrices

Les lignes directrices britanniques de dermatologie sont claires et catégoriques : 1

• Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus et pimécrolimus) ne doivent PAS être utilisés comme traitement de première ligne. 1
• Cette recommandation est basée sur des préoccupations concernant le risque accru de néoplasie lors de leur utilisation dans une maladie ayant un potentiel prémalin. 1
• Des cas de carcinome épidermoïde ont été rapportés chez des patientes utilisant ces traitements. 1
• Le profil d'innocuité à long terme n'est pas établi. 1

Données probantes sur le tacrolimus dans les dermatoses vulvaires

Pour le lichen plan vulvaire (condition différente mais apparentée) :

• Une étude rétrospective de 16 patientes avec lichen plan vulvaire réfractaire a montré que 94% ont répondu au tacrolimus dans les 3 mois, mais 83% ont rechuté à l'arrêt du traitement. 5
• Une étude prospective sur le pimécrolimus pour le lichen plan génital a montré une réponse chez 82% des patientes, mais 18% ne l'ont pas toléré en raison d'irritation locale. 6

Pour le lichen scléreux vulvaire (condition différente) :

• Une étude randomisée en double aveugle comparant le clobétasol 0,05% au tacrolimus 0,1% chez 55 patientes avec lichen scléreux vulvaire a démontré que le clobétasol était significativement plus efficace : 15 patientes du groupe clobétasol n'avaient aucun signe ni symptôme à la fin de l'étude, comparé à seulement 9 dans le groupe tacrolimus (P = 0,002). 7

Approche algorithmique si vous envisagez le tacrolimus

Si vous décidez d'essayer le tacrolimus malgré les réserves des lignes directrices, suivez cette séquence : 1, 5, 8

1. Confirmez le diagnostic par biopsie pour exclure une néoplasie intraépithéliale ou un carcinome épidermoïde avant d'initier le tacrolimus. 1

2. Utilisez le tacrolimus 0,1% en pommade (Protopic), appliqué deux fois par jour sur les zones affectées. 5, 8

3. Avertissez la patiente des effets secondaires possibles : irritation, brûlure et picotements (38% des patientes dans une étude), qui peuvent se résoudre avec l'usage continu. 5

4. Évaluez la réponse à 4-6 semaines, avec une réponse symptomatique attendue en moyenne à 4,2 semaines si le traitement sera efficace. 5

5. Planifiez un traitement d'entretien à long terme, car l'arrêt entraîne généralement une récidive rapide (médiane de 1 semaine dans une étude). 5

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais utiliser le tacrolimus sans avoir d'abord optimisé le traitement aux corticoïdes ultra-puissants selon le protocole complet de 12 semaines avec diminution progressive. 2, 3
• Ne jamais utiliser le tacrolimus sans biopsie préalable pour exclure une malignité, étant donné les préoccupations concernant le risque de néoplasie. 1
• Ne pas abandonner le tacrolimus prématurément si la patiente tolère l'irritation initiale, car celle-ci se résout souvent avec l'usage continu. 5
• Informer clairement la patiente que le tacrolimus n'est pas un traitement approuvé pour cette indication et que les données d'innocuité à long terme sont limitées. 1

Alternative plus sûre pour les cas réfractaires

Pour les zones hyperkeratosiques résistantes aux corticoïdes topiques : 2, 3

• Envisager le triamcinolone intralésionnel (10-20 mg) après avoir exclu une malignité par biopsie. 2, 3
• Cette option peut être plus appropriée que le tacrolimus pour le lichen simplex chronique avec hyperkeratose marquée. 2