What is the first-line treatment for vulvar lichen simplex (chronic eczematous dermatitis of the vagina/vulva)?

Traitement de première ligne du lichen simplex vulvaire

Le propionate de clobétasol 0,05 % en pommade appliqué une fois par jour pendant 4 semaines, puis en alternance pendant 4 semaines, puis deux fois par semaine pendant 4 semaines, constitue le traitement de première ligne du lichen simplex vulvaire. 1, 2

Protocole thérapeutique initial

• Mois 1 : Appliquer le propionate de clobétasol 0,05 % en pommade une fois par jour (le soir) sur les zones affectées 3, 1, 2
• Mois 2 : Réduire à une application tous les deux soirs 3, 1, 2
• Mois 3 : Réduire à deux applications par semaine 3, 1, 2
• Un tube de 30 g devrait durer environ 12 semaines lorsqu'il est utilisé correctement, ce qui correspond à environ 0,3-0,4 g par application (une unité bout de doigt) 1, 2

Mesures adjuvantes essentielles

• Remplacer tous les savons ordinaires par des substituts de savon sans parfum pour éviter l'irritation 1, 4
• Appliquer de la vaseline blanche ou un émollient épais toutes les 4 heures entre les applications de stéroïdes pour briser le cycle démangeaison-grattage 1
• Éliminer tous les produits parfumés, assouplissants textiles et irritants potentiels 1
• Appliquer une fine couche de crème barrière à l'oxyde de zinc par-dessus la pommade de stéroïdes pour une protection supplémentaire, surtout en cas d'incontinence 1

Technique d'application correcte

• Utiliser une quantité équivalente à une unité bout de doigt (environ 0,5 g) pour couvrir la zone vulvaire affectée avec une couche mince 2
• Toujours utiliser la formulation en pommade, jamais en crème, car les crèmes contiennent des conservateurs et émulsifiants qui aggravent l'inflammation sur la peau vulvaire compromise 1
• Laisser le médicament en place en continu entre les applications, ne pas le laver après un temps spécifique 2

Évaluation à 12 semaines

• Tous les patients doivent être réévalués après 12 semaines pour évaluer la réponse au traitement 1, 4
• Si le traitement est réussi, l'hyperkératose, les fissures et les érosions devraient être résolues, bien que l'hyperpigmentation et la lichénification puissent persister 3, 1
• En cas d'amélioration, continuer le propionate de clobétasol selon les besoins pour le contrôle des symptômes 3, 1

Traitement d'entretien à long terme

• La plupart des patients nécessitent 30 à 60 g de propionate de clobétasol par an pour le traitement d'entretien, ce qui correspond à 1 à 3 applications par semaine selon les besoins 3, 1, 2, 4
• Certains patients entrent en rémission complète sans nécessiter de traitement supplémentaire, tandis que d'autres continuent d'avoir des poussées et des rémissions 3
• Ne jamais arrêter brusquement les stéroïdes topiques ; toujours réduire progressivement pour prévenir les poussées de rebond 1

Alternative de première ligne

• Le furoate de mométasone 0,1 % en pommade peut être utilisé comme alternative au propionate de clobétasol avec une efficacité similaire 4, 5, 6, 7
• Les deux schémas thérapeutiques (réduction progressive vs application continue) montrent une efficacité et une tolérance similaires 5

Pièges courants à éviter

• Non-observance : Les patients peuvent être alarmés par les avertissements sur l'emballage contre l'utilisation de stéroïdes dans la région anogénitale ; fournir une réassurance claire sur la sécurité lorsqu'ils sont utilisés comme indiqué 3, 1
• Application inadéquate : Les patients âgés ayant une mauvaise vue ou une mobilité limitée peuvent ne pas être en mesure d'appliquer correctement le médicament ; évaluer et corriger la technique 3, 1
• Durée de traitement insuffisante : Assurer un cours initial complet de 12 semaines avant de déclarer l'échec du traitement 4
• Utilisation de formulations en crème : Toujours prescrire des pommades pour l'application vulvaire, car les crèmes augmentent l'irritation 1

Quand suspecter un échec thérapeutique

Avant d'escalader le traitement, exclure systématiquement :

• Diagnostic erroné : Effectuer une biopsie pour différencier le lichen simplex du lichen scléreux, du lichen plan, du pemphigoïde des muqueuses ou de la néoplasie intra-épithéliale 3, 1
• Problèmes concomitants : Allergie de contact au stéroïde, candidose secondaire, infection herpétique, incontinence urinaire ou psoriasis coexistant 3, 1
• Vulvodynie secondaire : La douleur ou la brûlure persistante après le contrôle réussi de la composante inflammatoire peut représenter une douleur neuropathique plutôt qu'une activité de la maladie en cours 3, 1

Traitement de deuxième ligne pour les cas réfractaires

• Pour les zones hyperkératosiques résistantes aux stéroïdes, envisager la triamcinolone intralésionnelle (10-20 mg), mais seulement après avoir effectué une biopsie pour exclure la malignité 1, 4
• Les inhibiteurs de la calcineurine topiques (tacrolimus, pimécrolimus) NE DOIVENT PAS être utilisés comme traitement de première ligne en raison des préoccupations concernant le risque accru de néoplasie dans une maladie à potentiel prémalin 1, 8
• Si le tacrolimus est envisagé pour une maladie réfractaire, une biopsie préalable obligatoire est requise pour exclure la néoplasie intra-épithéliale ou le carcinome épidermoïde 1

Quand référer à un spécialiste

• Absence d'amélioration après 12 semaines de traitement approprié avec des stéroïdes ultrapuissants 3, 4
• Maladie atypique ou mal contrôlée nécessitant une biopsie pour confirmer le diagnostic 3
• Changements architecturaux significatifs ou cicatrisation nécessitant une évaluation chirurgicale 4
• Lésions suspectes nécessitant une biopsie pour exclure la transformation maligne 3, 4