Excisão da Zona de Transformação (Resposta: D)
Para esta paciente de 38 anos com citologia HSIL, colposcopia com achados menores, JEC parcialmente visível (ZT tipo 3) e biópsia mostrando apenas NIC 1 (neoplasia intraepitelial de baixo grau), o tratamento mais indicado é a excisão da zona de transformação com laser focalizado (opção D).
Fundamento da Recomendação
A discordância entre citologia de alto grau (HSIL) e biópsia de baixo grau (NIC 1) representa uma situação de alto risco que exige procedimento excisional diagnóstico, não ablativo 1.
Por que Excisão é Mandatória Neste Caso
Zona de transformação tipo 3 com JEC parcialmente visível indica colposcopia insatisfatória, tornando a excisão diagnóstica obrigatória para descartar lesão de alto grau não visualizada 1.
A discordância citologia-histologia (HSIL na citologia vs NIC 1 na biópsia) sugere fortemente que existe lesão de alto grau não amostrada adequadamente pela biópsia dirigida 1.
Diretrizes da ASCCP estabelecem que procedimento excisional diagnóstico é recomendado para mulheres com NIC 2,3 confirmado por biópsia E colposcopia insatisfatória 1. Neste caso, embora a biópsia mostre apenas NIC 1, a citologia HSIL persistente com colposcopia inadequada (ZT tipo 3) coloca a paciente em categoria de risco equivalente.
Por que as Outras Opções São Inadequadas
Opção A (Vaporização a laser) - INCORRETA
- Procedimentos ablativos como vaporização a laser não permitem avaliação histopatológica completa da zona de transformação 2, 3.
- Com ZT tipo 3 e discordância citologia-histologia, é essencial obter espécime para descartar microinvasão ou lesão de alto grau oculta 2, 4.
- Ablação é aceitável apenas quando colposcopia é satisfatória (toda JEC visível) e há concordância entre citologia e histologia 1.
Opção B (Ácido tricloroacético 70%) - INCORRETA
- Tratamento químico destrutivo não tem papel no manejo de lesões intraepiteliais cervicais confirmadas 1.
- Não permite avaliação histológica e é inadequado para qualquer grau de NIC 1.
Opção C (Crioterapia) - INCORRETA
- Crioterapia é método ablativo que não fornece espécime histológico 3, 5.
- Contraindicada quando há discordância citologia-histologia ou colposcopia insatisfatória (ZT tipo 3) 1.
- Pode ser considerada apenas em casos selecionados com colposcopia satisfatória, lesão completamente visível, e concordância diagnóstica 1.
Vantagens da Excisão (LEEP/Conização)
Permite diagnóstico histopatológico definitivo de toda a zona de transformação, identificando lesões de alto grau ou microinvasão não detectadas na biópsia inicial 2, 5, 4.
Procedimento ambulatorial com anestesia local, baixo custo e morbidade comparável a métodos ablativos 2, 5.
Taxa de cura equivalente ou superior a métodos ablativos, especialmente em lesões de alto grau 4, 6.
Estudos mostram que 4% das pacientes com diagnóstico inicial de NIC 3 na biópsia dirigida têm carcinoma microinvasivo no espécime de conização 4.
Armadilhas Clínicas a Evitar
Nunca confiar apenas na biópsia dirigida quando há discordância com citologia de alto grau - até 40% das lesões de alto grau podem ser subdiagnosticadas na biópsia inicial 1, 4.
ZT tipo 3 (JEC não completamente visível) sempre requer excisão, nunca ablação, pois lesão pode estender-se ao canal endocervical 1.
Não tratar NIC 1 isoladamente, mas neste caso a citologia HSIL persistente e colposcopia inadequada mudam completamente a abordagem 1.