Suivi recommandé pour le bloc fasciculaire postérieur gauche
Tous les patients avec un bloc fasciculaire postérieur gauche nouvellement détecté doivent subir une échocardiographie transthoracique pour exclure une cardiopathie structurale sous-jacente. 1
Évaluation initiale obligatoire
L'échocardiographie est essentielle car le bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG) est fréquemment associé à des cardiomyopathies et des maladies du tissu de conduction. 1 Cette recommandation provient de l'American College of Cardiology et constitue la pierre angulaire du suivi initial. 1
Chez les patients symptomatiques où un bloc auriculo-ventriculaire est suspecté, une surveillance électrocardiographique ambulatoire est utile. 1 Ceci permet de détecter des troubles de conduction intermittents qui pourraient nécessiter une intervention.
Contexte clinique important
Le BFPG isolé est extrêmement rare dans la population générale et chez des groupes de patients spécifiques. 2 Lorsqu'il est présent, il constitue un marqueur fiable d'infarctus du myocarde inférieur et de maladie coronarienne sévère à trois vaisseaux. 3 Dans une étude de 163 patients avec infarctus du myocarde inférieur ancien, 5% présentaient un BFPG typique, et huit sur neuf avaient une atteinte tritronculaire. 3
Attention : Le BFPG masque généralement les signes électrocardiographiques d'infarctus du myocarde inférieur. 3 Cette particularité explique pourquoi le diagnostic d'infarctus est souvent manqué initialement.
Algorithme de suivi structuré
Pour les patients asymptomatiques avec BFPG isolé :
- Surveillance clinique régulière pour détecter l'apparition de symptômes ou la progression de la maladie de conduction 1
- ECG sériels pour surveiller la progression vers un bloc bifasciculaire ou trifasciculaire 4
- Aucune stimulation cardiaque n'est indiquée pour un BFPG isolé sans bloc auriculo-ventriculaire 1, 4
Pour les patients avec cardiopathie structurelle associée :
- Optimiser le traitement médical guidé par les recommandations pour toute cardiomyopathie ou insuffisance cardiaque sous-jacente 4
- Surveillance étroite de la progression vers des troubles de conduction plus avancés 4
- Évaluation pour stimulateur cardiaque si le BFPG progresse vers un bloc bifasciculaire ou trifasciculaire avec symptômes, selon les recommandations ACC/AHA/HRS sur la bradycardie 4
Situations cliniques particulières
Chez les athlètes :
Une évaluation complète incluant un test d'effort, une surveillance sur 24 heures et une imagerie cardiaque est nécessaire. 4 Le dépistage des frères et sœurs est recommandé lorsque des patterns bifasciculaires apparaissent chez de jeunes athlètes. 4
En cas de tachycardie ventriculaire fasciculaire associée :
- L'ablation par cathéter est le traitement de première ligne pour les patients symptomatiques dans des centres expérimentés, avec des taux de succès dépassant 90% et des taux de récidive de 0-20%. 1, 4
- Le vérapamil intraveineux est recommandé pour la terminaison aiguë de la TV chez les patients hémodynamiquement stables 1, 4
- Les bêta-bloquants, le vérapamil ou les inhibiteurs des canaux sodiques sont recommandés lorsque l'ablation n'est pas disponible ou souhaitée 1, 4
Pièges diagnostiques à éviter
Ne pas diagnostiquer un BFPG chez les enfants sans documenter un changement distinct de l'axe vers la droite, car les enfants ont normalement un axe plus à droite jusqu'à l'âge de 16 ans. 4 Les critères diagnostiques du BFPG doivent être appliqués avec prudence dans cette population. 1
Le diagnostic définitif de BFPG ne peut être posé en présence d'hypertrophie ventriculaire droite (BPCO/emphysème), d'infarctus du myocarde latéral étendu ou de cœur extrêmement vertical. 2 Ces conditions peuvent mimer ou masquer le pattern électrocardiographique du BFPG.
Pronostic et implications
Le BFPG lui-même cause rarement des symptômes mais peut indiquer une cardiopathie sous-jacente nécessitant un traitement. 1 Les lésions sous-jacentes au BFPG sont généralement moins étendues que dans le bloc fasciculaire antérieur gauche, mais elles sont plus sévères et localisées plus proximalement. 5