In a febrile 2‑year‑old child presenting with cough, nasal discharge, headache, vomiting, diarrhea and multiple facial petechiae, what urgent evaluation and management steps are indicated?

Evaluación Urgente de Petequias Faciales en Niño Febril de 2 Años

Un niño de 2 años con fiebre y múltiples petequias faciales requiere evaluación inmediata para enfermedad meningocócica con administración de antibióticos parenterales sin esperar resultados de laboratorio si el niño aparece enfermo, tiene signos de sepsis, o presenta petequias/púrpura progresivas. 1, 2, 3

Estratificación de Riesgo Inmediata

La presencia de petequias en un niño febril demanda una evaluación urgente para diferenciar causas benignas de infecciones bacterianas potencialmente mortales:

Signos de Alarma que Requieren Acción Inmediata:

• Apariencia tóxica o signos de sepsis (hipotensión, alteración del estado mental, dificultad respiratoria) 1, 2, 3
• Petequias/púrpura progresivas o generalizadas (no limitadas a distribución de vena cava superior) 3, 4
• Tiempo de llenado capilar prolongado 5, 4
• Rigidez de nuca u otros signos meníngeos 3, 5
• Letargo o escalofríos 5

Características que Sugieren Etiología Benigna:

• Petequias estrictamente limitadas a cara/cuello (distribución de vena cava superior) en contexto de tos vigorosa o vómitos 4
• Niño con buen aspecto general sin signos sistémicos 6, 4
• Petequias localizadas sin progresión 6

Manejo Según Presentación Clínica

Si el Niño Aparece Enfermo o Tiene Signos de Alarma:

Administrar antibióticos parenterales inmediatamente sin esperar resultados de laboratorio. 2, 3 La enfermedad meningocócica puede progresar a púrpura fulminans en horas, y el retraso en el tratamiento aumenta dramáticamente la mortalidad. 1, 7

• Antibiótico de elección: Ceftriaxona o cefotaxima parenteral 1
• No retrasar antibióticos mientras se obtienen cultivos o punción lumbar 1, 2
• Hospitalización inmediata con evaluación por pediatra experimentado 1

Estudios de Laboratorio Esenciales:

Obtener antes de antibióticos cuando sea posible, pero nunca retrasar tratamiento por estudios: 2, 3

• Hemograma completo con diferencial y frotis periférico 2, 3
• Proteína C reactiva (PCR) - valores >6 mg/L se asocian con enfermedad seria 5, 4
• Hemocultivos 3, 5
• Estudios de coagulación 3
• Panel metabólico completo 7
• Análisis de líquido cefalorraquídeo si no hay contraindicaciones 1

La trombocitopenia, transaminasas elevadas, o VSG >50 mm/h se asocian fuertemente con enfermedad seria. 7, 5

Si el Niño Aparece Bien:

En un niño con buen aspecto general, petequias faciales aisladas en contexto de tos/vómitos, y sin signos de alarma:

• Obtener hemograma completo y PCR 5, 4
• Considerar hemocultivo 4
• Observación de 4 horas para evaluar progresión 6, 4
• Si PCR <6 mg/L y sin progresión: puede considerarse manejo ambulatorio con seguimiento estrecho en 24 horas 4
• Si PCR >6 mg/L: hospitalización recomendada 4

Consideraciones Diagnósticas Adicionales

Etiologías Virales:

Las infecciones virales pueden causar petequias generalizadas, particularmente: 8, 9

• Parvovirus B19 - puede presentar petequias generalizadas con fiebre leve, leucopenia, y trombocitopenia 8
• Coinfecciones virales - asociadas con mayor duración de hospitalización 9

Sin embargo, la presencia de infección viral no excluye coinfección bacteriana, y los signos de alarma deben manejarse como enfermedad bacteriana hasta demostrar lo contrario. 1

Otras Consideraciones:

• Fiebre manchada de las Montañas Rocosas: considerar si hay exposición a garrapatas, petequias en palmas/plantas, o deterioro progresivo 7
• Púrpura trombocitopénica inmune: típicamente en niños afebriles con buen aspecto 3

Errores Críticos a Evitar

• Nunca retrasar antibióticos en niño con apariencia enferma mientras se esperan resultados 2, 3
• No asumir etiología viral basándose solo en síntomas respiratorios - la coinfección bacteriana es posible 1, 9
• No descartar meningococcemia por ausencia de púrpura extensa - las petequias pueden preceder a púrpura 1
• No confiar únicamente en examen clínico - solo 58% de niños con bacteremia/meningitis aparecen clínicamente enfermos 1

Disposición

Hospitalización inmediata: 1, 2, 3

• Apariencia tóxica o signos de sepsis
• Petequias/púrpura progresivas o generalizadas
• PCR >6 mg/L
• Cualquier signo de alarma mencionado

Manejo ambulatorio posible solo si: 6, 4

• Niño con excelente aspecto general
• Petequias estrictamente localizadas a cara/cuello
• PCR <6 mg/L
• Sin progresión durante observación de 4 horas
• Seguimiento garantizado en 24 horas
• Padres confiables que pueden regresar inmediatamente si hay deterioro