Surdez Após Herpes Zoster Facial: Síndrome de Ramsay Hunt
A perda auditiva neurossensorial súbita após herpes zoster facial é característica da Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster ótico), causada pela reativação do vírus varicela-zoster no gânglio geniculado do nervo facial, com envolvimento frequente do VIII nervo craniano. 1
Diagnóstico Clínico
A Síndrome de Ramsay Hunt deve ser fortemente suspeitada quando há:
- Paralisia facial periférica associada a perda auditiva neurossensorial objetiva, mesmo na ausência de vesículas visíveis 2, 3
- Otalgia profunda e progressiva com inflamação do canal auditivo 1
- Vesículas características na orelha externa, canal auditivo ou região periauricular 1, 4
- A presença de dor auricular com fraqueza facial é um sinal de alerta para infecção por VZV, não otite externa bacteriana simples 1
Achados Audiológicos
- A perda auditiva neurossensorial ocorre em aproximadamente 6,5% dos pacientes com herpes zoster facial 3
- Todos os casos documentados de perda auditiva neurossensorial relacionada à paralisia facial viral foram associados ao herpes zoster, não à paralisia de Bell idiopática 3
- Sintomas vestibulares (tontura, vertigem) frequentemente acompanham a perda auditiva 1, 5
Avaliação Diagnóstica Obrigatória
Audiometria
- Audiometria completa deve ser realizada para documentar objetivamente a perda auditiva neurossensorial 4, 6
- O reflexo acústico do estapédio pode ser útil para definir os locais envolvidos e avaliar o prognóstico em pacientes com perda auditiva leve 2
Neuroimagem
- Ressonância magnética com contraste dos canais auditivos internos e osso temporal é o exame de escolha 4, 6
- A sequência 3D-FLAIR pós-contraste (4 horas após) pode demonstrar alta intensidade de sinal nas estruturas da orelha interna (cóclea, canais semicirculares), correlacionando-se com déficits audio-vestibulares 5
- Tomografia computadorizada de rotina NÃO deve ser solicitada na avaliação inicial 4
Avaliação para Patologia Retrococlear
- Todos os pacientes com perda auditiva neurossensorial súbita devem ser avaliados para patologia retrococlear (schwannoma vestibular) através de RM ou resposta auditiva de tronco cerebral 4
- Esta avaliação permanece necessária mesmo quando o diagnóstico de Ramsay Hunt é evidente, pois 4% dos pacientes com perda auditiva súbita têm schwannoma vestibular 4
Tratamento Imediato
Terapia Antiviral e Corticosteroides
- Aciclovir ou valaciclovir devem ser iniciados imediatamente para prevenir dano permanente ao nervo facial 1, 7, 2
- A adição de prednisona pode melhorar os resultados de recuperação do nervo facial 1, 2
- Não há diferença significativa entre corticoterapia oral e intravenosa 2
- O tratamento deve ser iniciado dentro de 2 semanas do início dos sintomas para máxima eficácia 6
Manejo da Dor
- Analgésicos não opioides (AINEs ou paracetamol) podem ser usados como adjuvantes para dor neuropática auricular 1
- Dor neuropática grave frequentemente requer gabapentina ou pregabalina 1
Proteção Ocular
- Se o fechamento ocular estiver incompleto, lágrimas artificiais e proteção ocular noturna são críticas para prevenir lesão corneana 1
Fatores Prognósticos
Os seguintes fatores favorecem a recuperação da função auditiva:
- Idade ≤64 anos 3
- Perda auditiva inicial leve 3
- Padrão coclear de perda auditiva 3
- Ausência de vertigem 3
Prognóstico Desfavorável
- Paralisia facial grave acompanhada de perda auditiva severa está associada a pior prognóstico 2
- Perda auditiva de tons agudos pode persistir, exceto em pacientes mais jovens 3
Acompanhamento
- Pacientes devem ser reavaliados dentro de 48-72 horas após início da terapia para avaliar resposta e documentar mudanças na função do nervo facial 1
- Se não houver melhora clínica em 2-3 semanas, encaminhamento para teste eletrodiagnóstico (eletroneuronografia) é recomendado para avaliar o grau de degeneração nervosa 1
- Acompanhamento de longo prazo é necessário para pacientes com recuperação parcial ou ausente da audição 4
Armadilhas Clínicas Críticas
- Nunca assumir que paralisia facial com perda auditiva é paralisia de Bell idiopática - a presença de perda auditiva neurossensorial objetiva deve levantar forte suspeita de herpes zoster, mesmo sem vesículas visíveis 2, 3
- Não confundir com otite média aguda - a membrana timpânica na Síndrome de Ramsay Hunt permanece intacta mas eritematosa, com mobilidade normal à otoscopia pneumática 1
- Não atrasar o tratamento aguardando aparecimento de vesículas - vesículas podem estar ausentes ou aparecer tardiamente 2, 3
- Não tratar apenas com corticosteroides sem antivirais - a combinação é essencial 1, 7, 2