What are the pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions, risks, and monitoring recommendations when combining Invega Sustenna (paliperidone palmitate) with cariprazine?

Interactions entre Invega Sustenna et la cariprasine

Recommandation principale

La polypharmacie antipsychotique combinant Invega Sustenna (palmitate de palipéridone) et la cariprazine n'est pas recommandée comme stratégie de première ligne et devrait être évitée sauf dans des situations cliniques très spécifiques comme la schizophrénie résistante au traitement. 1

Position des lignes directrices internationales

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) déconseille la thérapie antipsychotique combinée de routine, ne permettant son utilisation à court terme que pendant les changements de médicaments 1
• L'American Psychiatric Association (APA) recommande la monothérapie antipsychotique et n'approuve aucun scénario clinique où la polypharmacie est conseillée 1
• La World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) suggère que la polypharmacie antipsychotique ne soit envisagée que dans des situations très spécifiques comme la schizophrénie résistante au traitement 1

Situations cliniques où l'ajout de cariprazine pourrait être envisagé

• Chez les patients atteints de schizophrénie résistante au traitement où un essai adéquat de clozapine a échoué, l'ajout d'un deuxième antipsychotique peut être envisagé 1
• Lorsque l'antipsychotique principal cause des effets secondaires métaboliques ou liés à la prolactine, un adjuvant à faible dose comme la cariprazine peut être utilisé pour atténuer ces effets indésirables 1
• Pendant les périodes de titration croisée lors du passage d'un antipsychotique à un autre, un chevauchement temporaire du palmitate de palipéridone et de la cariprazine est permis 1

Risques de sécurité et surveillance requise

Effets indésirables additifs

• La combinaison peut augmenter les symptômes extrapyramidaux (SEP) en raison du blocage additif des récepteurs dopaminergiques 1
• Le fardeau global des effets secondaires peut augmenter, incluant un risque plus élevé de caractéristiques parkinsoniennes 1
• Une altération cognitive peut survenir, probablement liée à la dose totale d'antipsychotique plus élevée plutôt qu'à la polypharmacie elle-même 1

Paramètres de surveillance

• Évaluer étroitement les SEP, incluant l'akathisie et les symptômes parkinsoniens 1
• Surveiller les paramètres métaboliques, en notant que la cariprazine a généralement un profil métabolique favorable 1
• Examiner les interactions médicamenteuses potentielles qui pourraient altérer les concentrations plasmatiques 1
• Effectuer une surveillance de la prolactine car la polypharmacie antipsychotique est associée à un risque accru d'hyperprolactinémie 2

Algorithme décisionnel avant d'initier la polypharmacie

Préconditions obligatoires

• Optimiser la dose de l'agent unique avant d'envisager une thérapie combinée 1
• Confirmer une durée d'essai adéquate de 6 à 8 semaines à doses thérapeutiques avant de qualifier la monothérapie d'inefficace 2, 1
• Vérifier l'observance en vérifiant les niveaux plasmatiques du médicament, car la non-observance est une cause fréquente d'échec apparent du traitement 1

Si la polypharmacie est jugée nécessaire

• Choisir des agents avec des profils d'effets secondaires complémentaires pour minimiser les effets indésirables additifs 1
• Documenter la justification de la polypharmacie continue, en spécifiant quels symptômes se sont aggravés après la réduction de dose et la réponse à la réinstauration de la dose 1
• Limiter la polypharmacie aux exacerbations symptomatiques, en revenant à la monothérapie pendant les périodes stables 2, 1

Considérations pharmacocinétiques spécifiques

Profil complexe du palmitate de palipéridone

• Le palmitate de palipéridone présente un profil pharmacocinétique biphasique comprenant une phase initiale d'ordre zéro relativement rapide permettant l'atteinte rapide de concentrations thérapeutiques sans supplémentation orale, suivie d'une phase d'ordre un maintenue 3
• Les modifications des processus de fabrication peuvent substantiellement altérer les caractéristiques de libération du palmitate de palipéridone et par conséquent son profil pharmacocinétique 3
• Des excursions transitoires au-dessus des concentrations plasmatiques thérapeutiques peuvent être associées à un risque accru d'effets indésirables, incluant tachycardie, hypotension, prolongation du QT et symptômes extrapyramidaux 3

Absence d'interactions pharmacocinétiques documentées

• Il n'existe aucune interaction pharmacocinétique documentée entre le palmitate de palipéridone et la cariprazine, mais cela ne signifie pas que la combinaison est recommandée 4

Pièges courants à éviter

• Ne pas utiliser la polypharmacie antipsychotique comme stratégie de première ligne ; la monothérapie reste l'approche privilégiée selon les lignes directrices majeures 1
• Éviter la polypharmacie excessive au-delà du dépôt de palipéridone plus un stabilisateur de l'humeur ou un seul deuxième antipsychotique, car cela augmente le risque d'effets secondaires sans bénéfice ajouté 1
• Ne pas ajouter de médicaments sans indication claire, car l'accumulation de médicaments sans justification rationnelle est une erreur fréquente 4

Considérations spéciales pour l'hyperprolactinémie

• L'ajout d'un agoniste partiel de la dopamine (comme la cariprazine ou l'aripiprazole) aux antipsychotiques avec un potentiel plus élevé d'augmentation de la prolactine peut réduire l'hyperprolactinémie et améliorer la fonction sexuelle 1
• Exclure la macroprolactinémie en effectuant des dilutions en série ; elle représente 10 à 40 % des cas d'hyperprolactinémie et ne nécessite pas de traitement 1
• Si la prolactine reste >200 ng/mL après les ajustements médicamenteux, obtenir une imagerie hypophysaire pour évaluer un éventuel prolactinome 1

Données cliniques limitées

• Un rapport de cas décrit l'utilisation concomitante de palmitate de palipéridone et de monohydrate d'aripiprazole (non cariprazine) chez un patient préférant les injectables à action prolongée mais ne pouvant tolérer un seul agent 5
• Un autre rapport de cas décrit l'utilisation réussie de cariprazine combinée à l'olanzapine (non palmitate de palipéridone) chez un patient avec schizophrénie récurrente et symptômes négatifs persistants 6
• Aucune étude contrôlée n'a évalué spécifiquement la combinaison de palmitate de palipéridone et de cariprazine 5, 6