In an elderly patient presenting to a primary care clinic with severe hypotension (BP 80/40 mmHg), altered mental status, and chest pain, what outpatient management is appropriate when an ECG is not immediately available?

Transferência Imediata por SAMU é Obrigatória – Não Há Conduta Ambulatorial Segura

Um paciente idoso com hipotensão grave (PA 80/40 mmHg), rebaixamento do nível de consciência e dor torácica apresenta sinais de emergência com risco iminente de morte e requer transporte urgente por ambulância (SAMU) para um serviço de emergência equipado com monitorização contínua, capacidade de ressuscitação e unidade de terapia intensiva. 1 Não existe conduta ambulatorial apropriada para este quadro clínico.

Por Que a Transferência Imediata é Mandatória

Identificação de Causas Potencialmente Fatais

• Síndrome coronariana aguda (SCA): A combinação de dor torácica com hipotensão e alteração do estado mental sugere infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico, que apresenta mortalidade superior a 40% sem intervenção urgente. 1

• Dissecção aórtica: Hipotensão com dor torácica pode indicar dissecção tipo A com tamponamento pericárdico ou ruptura aórtica iminente. 1

• Embolia pulmonar maciça: Taquicardia (presente em >90% dos casos), hipotensão e alteração do estado mental caracterizam embolia pulmonar de alto risco com disfunção ventricular direita. 1

• Tamponamento cardíaco: A tríade de hipotensão, alteração do estado mental e dor torácica pode representar tamponamento pericárdico, que requer pericardiocentese de emergência. 1

• Choque séptico: Hipotensão com rebaixamento do nível de consciência pode indicar sepse grave de origem pulmonar (pneumonia) ou outra fonte infecciosa. 1

Avaliação do Estado Mental como Indicador de Hipoperfusão

• O rebaixamento do nível de consciência (avaliado pela escala AVPU: alerta, responde a estímulo visual, responde a dor, não responsivo) é um marcador objetivo de hipoperfusão cerebral crítica e indica necessidade de suporte cardiovascular imediato. 1

Manejo Pré-Hospitalar Durante o Transporte

Ações Imediatas no Local (Primeiros 10 Minutos)

• Posicionamento: Coloque o paciente em posição supina (deitado) para maximizar o retorno venoso e a perfusão cerebral. 2

• Vias aéreas, respiração e circulação (ABC): Avalie e mantenha a permeabilidade das vias aéreas; forneça oxigênio suplementar 2-4 L/min se disponível; verifique pulso e pressão arterial. 1, 2

• Acesso venoso: Estabeleça acesso venoso periférico durante o transporte, se possível, para administração de fluidos e medicações. 1

• Monitorização contínua: Inicie monitorização de oximetria de pulso, frequência cardíaca e pressão arterial. 1

ECG Pré-Hospitalar

• Se disponível ECG de 12 derivações na ambulância: Obtenha o traçado imediatamente para identificar infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), que requer ativação do protocolo de reperfusão coronariana. 1

• Benefício do ECG pré-hospitalar: A aquisição de ECG antes da chegada ao hospital reduz a mortalidade em aproximadamente 17% ao permitir ativação precoce da equipe de hemodinâmica. 3

Medicações Pré-Hospitalares (Apenas se Pessoal Treinado Disponível)

• Aspirina 160-325 mg (mastigada): Administre imediatamente se o paciente estiver consciente o suficiente para deglutir e não houver contraindicação (alergia conhecida, sangramento gastrointestinal ativo). 1, 3

• Nitroglicerina sublingual: CONTRAINDICADA neste paciente devido à hipotensão grave (PA sistólica <90 mmHg). 4

• Morfina intravenosa: Pode ser administrada por equipe treinada para alívio da dor (4-8 mg IV, repetir 2 mg a cada 5 minutos conforme necessário), mas deve ser usada com cautela extrema devido ao risco de hipotensão adicional. 1, 3

• Reposição volêmica: Em pacientes com hipotensão sem sinais de edema pulmonar, considere infusão cautelosa de cristaloides (solução salina 0,9%) durante o transporte. 1

Por Que Não Há Conduta Ambulatorial Segura

Ausência de Recursos Diagnósticos Essenciais

• ECG: Sem ECG, é impossível identificar IAMCSST, que requer reperfusão coronariana em até 90 minutos (porta-balão) ou 30 minutos (porta-agulha para fibrinólise). 1, 3

• Troponina cardíaca: A medida de troponina de alta sensibilidade é o biomarcador mais sensível e específico para lesão miocárdica e deve ser obtida imediatamente na suspeita de SCA. 1, 3

• Monitorização contínua: Pacientes com instabilidade hemodinâmica requerem monitorização cardíaca contínua para detecção de arritmias potencialmente fatais. 1

Risco de Deterioração Súbita

• Parada cardiorrespiratória: Pacientes com hipotensão grave e alteração do estado mental apresentam risco elevado de parada cardíaca súbita, que requer desfibrilação imediata e suporte avançado de vida. 1

• Choque cardiogênico: A mortalidade do choque cardiogênico sem intervenção urgente (balão intra-aórtico, suporte circulatório mecânico, revascularização) excede 80%. 1

Diretrizes Explícitas Contra Atraso no Transporte

• O American College of Cardiology recomenda que pacientes com suspeita de SCA avaliados inicialmente em ambiente ambulatorial NÃO devem ter o transporte atrasado para realização de troponina ou outros testes diagnósticos. 1

• O transporte por veículo particular está associado a risco aumentado e deve ser evitado; o transporte por SAMU permite intervenção em complicações durante o trajeto. 1, 3

Algoritmo de Decisão para Transferência

1. Paciente com PA 80/40 mmHg + rebaixamento do nível de consciência + dor torácica → Ative SAMU imediatamente. 1

2. Enquanto aguarda SAMU:

   • Posicione o paciente em decúbito dorsal (supino). 2
   • Mantenha vias aéreas pérvias. 2
   • Forneça oxigênio se disponível. 1
   • Não administre nitroglicerina (contraindicada por hipotensão). 4
   • Se possível, obtenha acesso venoso. 1

3. Durante o transporte:

   • Monitorização contínua de sinais vitais. 1
   • ECG de 12 derivações se disponível. 1
   • Aspirina 160-325 mg (mastigada) se consciente e sem contraindicação. 1, 3
   • Reposição volêmica cautelosa se sem sinais de congestão pulmonar. 1

4. Destino: Serviço de emergência com unidade de terapia intensiva, laboratório de hemodinâmica disponível 24 horas e capacidade de suporte circulatório mecânico. 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atrase o transporte para obter ECG ou troponina em ambiente ambulatorial. 1

• Não administre nitroglicerina em pacientes com PA sistólica <90 mmHg, frequência cardíaca <50 bpm ou >100 bpm. 4

• Não assuma que um exame físico normal exclui infarto agudo do miocárdio; infartos não complicados podem apresentar exame completamente normal. 1, 3

• Não subestime a gravidade em pacientes idosos, que frequentemente apresentam sintomas atípicos (dispneia isolada, síncope, delirium agudo, quedas inexplicadas). 1, 3

• Não confie na resposta à nitroglicerina para diferenciar dor cardíaca de não cardíaca, pois espasmo esofágico e outras condições também podem melhorar. 1, 3

Considerações Específicas para Pacientes Idosos

• Pacientes com idade ≥75 anos apresentam maior risco de apresentações atípicas de SCA, incluindo ausência de dor torácica clássica. 1, 3

• A combinação de idade avançada com hipotensão e alteração do estado mental confere risco extremamente elevado de desfecho adverso sem intervenção imediata. 1

• Idosos têm maior probabilidade de choque cardiogênico como complicação de infarto agudo do miocárdio. 1