7 Kegawatan CKD (Tujuh Keadaan Darurat pada Penyakit Ginjal Kronik)
Pasien dengan penyakit ginjal kronik (CKD) menghadapi tujuh keadaan darurat utama yang memerlukan pengenalan dan penanganan segera untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
1. Hiperkalemia (Kalium Tinggi)
- Kelainan elektrolit yang paling mengancam jiwa pada CKD, terutama ketika eGFR turun di bawah 60 mL/min/1.73 m² (stadium 3 atau lebih berat) 1
- Risiko meningkat drastis dengan penggunaan ACE inhibitor, ARB, atau antagonis reseptor mineralokortikoid, terutama saat dikombinasikan dengan diuretik hemat kalium 1
- Pemantauan elektrolit serum harus dilakukan setiap 6-12 bulan untuk stadium 3 CKD, setiap 3-5 bulan untuk stadium 4, dan setiap 1-3 bulan untuk stadium 5 1
- Perhatian khusus diperlukan pada pasien yang menggunakan inhibitor SGLT2, meskipun bukti menunjukkan risiko AKI tidak meningkat secara signifikan 1
2. Acute Kidney Injury (AKI) pada CKD
- Pasien dengan CKD memiliki risiko 18-35 kali lipat lebih tinggi untuk mengalami AKI dibandingkan populasi umum 2
- AKI pada CKD didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum ≥0.3 mg/dL dalam 48 jam atau peningkatan ≥50% dalam 7 hari, atau output urin <0.5 mL/kg/jam selama ≥6 jam, relatif terhadap baseline CKD 3, 4
- Faktor risiko utama termasuk penggunaan NSAID, obat nefrotoksik, media kontras, dehidrasi, dan sepsis 1, 2
- Mortalitas rumah sakit meningkat hingga 47% pada pasien dengan AKI pada CKD, dibandingkan 19% pada CKD saja 3
3. Overload Volume dan Gagal Jantung Akut
- Retensi natrium dan air terjadi ketika eGFR menurun, menyebabkan edema, hipertensi, dan gagal jantung ventrikel kiri 1
- Evaluasi berat badan, riwayat klinis, dan pemeriksaan fisik harus dilakukan pada setiap kontak klinis 1
- Gagal jantung ventrikel kiri hipertensif merupakan salah satu keadaan darurat hipertensi yang paling penting 1
- Prevalensi hipertrofi ventrikel kiri mencapai 70-80% pada pasien dengan gagal ginjal, meningkatkan risiko gagal jantung secara dramatis 5
4. Krisis Hipertensi dan Ensefalopati Hipertensif
- Hipertensi berat (tekanan darah diastolik biasanya >140 mmHg) dengan kerusakan organ target akut merupakan keadaan darurat yang mengancam jiwa 1
- Ensefalopati hipertensif, infark miokard dengan hipertensi, angina tidak stabil dengan hipertensi, dan diseksi aorta dengan hipertensi memerlukan penanganan segera 1
- Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat atau berlebihan harus dihindari karena dapat menyebabkan hipoperfusi otak, infark serebral, atau kerusakan miokard dan ginjal 1
- Hipertensi malignan dengan perdarahan retina, eksudat, dan/atau papilledema memerlukan intervensi mendesak 1
5. Asidosis Metabolik Berat
- Asidosis metabolik menjadi prevalensi tinggi ketika eGFR turun di bawah 60 mL/min/1.73 m² dan memburuk seiring progresi CKD 1
- Evaluasi elektrolit serum diperlukan untuk mendeteksi asidosis metabolik 1
- Asidosis berat dapat menyebabkan hiperkalemia yang memperburuk, aritmia jantung, dan penurunan kontraktilitas miokard 1
6. Uremia Simptomatik yang Memerlukan Dialisis Darurat
- Indikasi dialisis darurat termasuk uremia berat dengan ensefalopati, perikarditis uremik, perdarahan yang tidak terkontrol akibat disfungsi platelet uremik, dan overload volume refrakter 1
- Pasien dialisis kronik yang kehilangan akses ke fasilitas dialisis (misalnya, pasca-bencana) harus memiliki akses ke resin pengikat kalium dan memahami pentingnya pembatasan cairan dan diet 1
- Pasien yang melewatkan sesi dialisis mengalami peningkatan hospitalisasi yang signifikan 1
- Perencanaan evakuasi pra-bencana dan identifikasi fasilitas dialisis alternatif sangat penting untuk pasien dialisis kronik 1
7. Acute Kidney Disease (AKD) dengan Risiko Progresi ke CKD Lanjut
- AKD didefinisikan sebagai disfungsi ginjal yang berlangsung 7-90 hari setelah kejadian AKI, dengan risiko tinggi progresi ke CKD atau gagal ginjal 3, 4
- AKD pada CKD memiliki hazard ratio 2.26 untuk outcome komposit CKD insiden, gagal ginjal, atau kematian 3
- Pasien dengan AKD tanpa AKI hampir 3 kali lebih prevalensi daripada AKI sendiri dan tetap memerlukan intervensi 3
- Follow-up eGFR dan albuminuria minimal 3 bulan setelah discharge rumah sakit sangat penting 1
Pitfall Klinis yang Harus Dihindari
- Jangan menghentikan ACE inhibitor/ARB secara rutin pada semua pasien CKD dengan AKI—lakukan rekonsiliasi obat individual berdasarkan status volume dan kalium 1
- Jangan mengabaikan peningkatan kreatinin kecil (<0.3 mg/dL)—bahkan peningkatan ini dikaitkan dengan peningkatan mortalitas rumah sakit empat kali lipat 3
- Jangan mengandalkan kriteria output urin saja pada pasien dengan sirosis dan asites, karena mereka sering oliguria dengan retensi natrium namun GFR relatif normal 3
- Jangan menggunakan NSAID, obat herbal, atau obat over-the-counter tanpa konsultasi pada pasien CKD dengan risiko AKI 1, 2
- Jangan melewatkan evaluasi obstruksi saluran kemih dengan ultrasonografi ginjal pada setiap pasien dengan penurunan fungsi ginjal akut 1, 2
Algoritma Penanganan Prioritas
Langkah 1: Identifikasi Keadaan Darurat
- Periksa kalium serum, kreatinin, elektrolit, dan status volume segera 1
- Ukur tekanan darah dan evaluasi gejala neurologis atau kardiovaskular 1
Langkah 2: Stabilisasi Segera
- Hiperkalemia >6.5 mEq/L atau dengan perubahan EKG: berikan kalsium glukonas, insulin-dekstrosa, dan resin pengikat kalium 1
- Krisis hipertensi dengan kerusakan organ: turunkan tekanan darah secara bertahap dengan agen intravena 1
- Overload volume berat: berikan diuretik loop dosis tinggi atau pertimbangkan ultrafiltrasi 1
Langkah 3: Hentikan Agen Nefrotoksik
- Diskontinuasi NSAID, aminoglikosida, dan obat nefrotoksik lainnya 1, 2
- Tunda ACE inhibitor/ARB sementara jika hipovolemia atau AKI berat 1
Langkah 4: Tentukan Kebutuhan Dialisis Darurat
- Indikasi absolut: hiperkalemia refrakter, asidosis berat (pH <7.1), overload volume refrakter, uremia simptomatik 1
Langkah 5: Follow-up Terstruktur