What is the recommended management of massive anterior epistaxis in the emergency department?

Penanganan Mimisan Anterior Masif di IGD

Untuk mimisan anterior masif di IGD, mulai dengan kompresi hidung yang kuat dan terus-menerus selama 10-15 menit penuh tanpa memeriksa apakah perdarahan sudah berhenti, dikombinasikan dengan vasokonstriktor topikal (oxymetazoline atau phenylephrine), dan hanya lanjutkan ke tamponade hidung jika langkah-langkah ini gagal setelah 15-30 menit. 1, 2

Penilaian Awal dan Stabilisasi

Triase Keparahan

• Segera nilai stabilitas hemodinamik – periksa tanda vital, status mental, dan patensi jalan napas untuk membedakan pasien yang memerlukan manajemen segera dari yang tidak 1, 2
• Ukur tekanan darah baseline karena sekitar 33% pasien dengan epistaksis memiliki hipertensi yang belum terdiagnosis, yang dapat memperburuk perdarahan 2
• Dokumentasikan faktor risiko kritis: durasi perdarahan, riwayat rawat inap karena epistaksis sebelumnya, penggunaan antikoagulan/antiplatelet, dan riwayat gangguan perdarahan pribadi/keluarga 1, 2

Posisi Pasien

• Dudukkan pasien dengan kepala sedikit condong ke depan untuk mencegah darah masuk ke jalan napas atau lambung (yang dapat menyebabkan muntah) 1, 2
• Instruksikan pasien untuk bernapas melalui mulut dan meludahkan darah daripada menelannya 1, 2

Intervensi Lini Pertama (Wajib Dilakukan Terlebih Dahulu)

Kompresi Hidung

• Tekan bagian lunak sepertiga bawah hidung dengan kuat dan terus-menerus selama 10-15 menit penuh tanpa memeriksa apakah perdarahan sudah berhenti – pelepasan prematur adalah penyebab umum kegagalan pengobatan 1, 2
• Kompresi saja menyelesaikan sebagian besar kasus epistaksis anterior, termasuk 20% kasus yang ditangani di IGD 1, 2

Vasokonstriktor Topikal

• Bersihkan rongga hidung dari bekuan darah dengan suction atau meniup hidung dengan lembut sebelum aplikasi vasokonstriktor 2
• Semprotkan oxymetazoline atau phenylephrine 2 kali ke lubang hidung yang berdarah, kemudian lanjutkan kompresi kuat selama 5-10 menit lagi 2
• Vasokonstriktor menghentikan perdarahan pada 65-75% kasus yang ditangani di IGD, sehingga menghindari kebutuhan tamponade hidung pada sebagian besar kasus 2
• Peringatan: Sebelum menggunakan vasokonstriktor topikal, pastikan tekanan darah sudah diukur karena vasokonstriktor membawa risiko komplikasi kardiak atau sistemik yang meningkat pada pasien hipertensi 2

Rinoskopi Anterior

• Setelah pembersihan bekuan, lakukan rinoskopi anterior untuk mengidentifikasi sumber perdarahan menggunakan spekulum hidung dan sumber cahaya yang baik 2
• Jika rinoskopi anterior tidak dapat mengidentifikasi sumber atau perdarahan sulit dikontrol, lakukan endoskopi hidung – teknik ini melokalisasi situs perdarahan pada 87-93% kasus 2

Intervensi Lanjutan (Jika Kompresi + Vasokonstriktor Gagal)

Kauterisasi

• Kauterisasi hanya dilakukan jika sumber perdarahan fokal teridentifikasi dengan jelas 2
• Anestesi situs dengan lidokain topikal sebelum kauterisasi 2
• Batasi aplikasi kauterisasi secara ketat pada titik perdarahan aktif untuk meminimalkan cedera mukosa 2
• Hindari kauterisasi septum bilateral secara bersamaan karena meningkatkan risiko perforasi septum 2
• Kauterisasi elektrik lebih efektif dengan rekurensi lebih sedikit (14,5%) dibandingkan kauterisasi kimia (35,1%) 2

Tamponade Hidung

Indikasi untuk tamponade hidung: 1, 2

• Perdarahan berlanjut setelah 15-30 menit kompresi yang tepat dikombinasikan dengan vasokonstriktor
• Perdarahan yang mengancam jiwa
• Sumber perdarahan posterior yang dicurigai

Pemilihan material tamponade:

• Untuk pasien yang menggunakan antikoagulan atau antiplatelet: HANYA gunakan material tamponade yang dapat diserap (Nasopore, Surgicel, Floseal) untuk menghindari trauma saat pelepasan 1, 2
• Hindari perangkat tamponade non-resorbable pada individu yang menggunakan obat antiplatelet 2
• Untuk pasien tanpa faktor risiko perdarahan, material yang dapat diserap atau tidak dapat diserap dapat digunakan 2

Adjuvan farmakologis:

• Asam traneksamat topikal yang diaplikasikan pada mukosa hidung mempersingkat waktu hemostasis (rata-rata 6,7 menit vs 11,5 menit dengan tamponade standar) dan menurunkan tingkat rekurensi (6% vs 20%) pada pasien yang menggunakan obat antiplatelet 2

Manajemen Khusus untuk Pasien dengan Antikoagulan/Antiplatelet

Prinsip Kunci

• Dalam ketiadaan perdarahan yang mengancam jiwa, JANGAN hentikan antikoagulan/antiplatelet atau berikan produk darah/agen reversal sebelum mencoba intervensi lini pertama (kompresi, vasokonstriktor, kauterisasi, tamponade) 1
• Upaya kontrol lokal yang baik penting karena strategi reversal memiliki risiko – penggunaan plasma, cryoprecipitate, dan transfusi platelet memaparkan pasien pada produk darah dan risiko terkait 1
• Untuk aspirin khususnya: jika pasien berisiko tinggi kejadian kardiovaskular, aspirin harus dilanjutkan meskipun terjadi epistaksis 2

Agen Reversal (Hanya untuk Perdarahan yang Mengancam Jiwa)

Jika perdarahan masif dan mengancam jiwa, pertimbangkan reversal berdasarkan obat: 1

Warfarin (VKA):

• Fresh frozen plasma, 4-factor PCC, vitamin K
• 4-factor PCC memiliki waktu koreksi INR yang lebih pendek dan volume infus yang lebih kecil
• Pengobatan harus berdasarkan keparahan perdarahan dikombinasikan dengan INR

Heparin (unfractionated, LMWH):

• Protamine sulfate

DOAC (dabigatran, edoxaban, apixaban, rivaroxaban):

• 4-factor PCC, idarucizumab (khusus dabigatran)
• Antifibrinolitik dan desmopressin dapat digunakan untuk mendukung hemostasis

Inhibitor platelet (aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor):

• Transfusi platelet (mungkin tidak efektif tergantung waktu dosis obat terakhir)

Pencegahan Rekurensi

Pelembab Mukosa Hidung

• Setelah hemostasis tercapai, aplikasikan petroleum jelly atau gel saline hidung pada mukosa hidung anterior 2-3 kali sehari untuk menjaga kelembaban dan mengurangi rekurensi 2
• Gunakan semprotan saline hidung secara sering sepanjang hari untuk menjaga mukosa hidung tetap lembab 2
• Rekomendasikan penggunaan humidifier di lingkungan kering karena panas kering dan perubahan suhu mendadak menciptakan mukosa hidung yang rapuh dan hiperemik yang mudah berdarah 2

Edukasi Pasien

• Hindari manipulasi hidung, meniup hidung dengan keras, dan penggunaan dekongestan hidung selama minimal 7-10 hari setelah pelepasan tamponade hidung 2
• Jika tamponade dipasang, aplikasikan semprotan saline hidung secara sering sepanjang hari untuk menjaga tamponade tetap lembab 2

Kriteria Rujukan dan Eskalasi

Rujuk ke Spesialis THT jika: 2

• Perdarahan berlanjut meskipun tamponade hidung yang tepat
• Perdarahan berulang meskipun pengobatan lokal yang benar dan tindakan pencegahan
• Perdarahan bilateral berulang (pertimbangkan hereditary hemorrhagic telangiectasia)
• Perdarahan persisten atau berulang yang tidak terkontrol dengan tamponade atau kauterisasi memerlukan evaluasi untuk ligasi arteri bedah atau embolisasi endovaskular

Opsi Bedah untuk Kasus Refrakter

• Ligasi arteri sphenopalatine endoskopik memiliki tingkat keberhasilan 97% dibandingkan dengan tamponade konvensional yang memiliki tingkat keberhasilan 62% 2
• Embolisasi endovaskular memiliki tingkat keberhasilan 80% dengan tingkat rekurensi <10% dibandingkan dengan 50% untuk tamponade hidung 2

Tanda Bahaya yang Memerlukan Intervensi Segera

Pasien harus segera kembali jika: 2

• Perdarahan aktif dari hidung atau mulut meskipun tamponade
• Ketidakstabilan hemodinamik (takikardia, hipotensi)
• Demam >38,3°C (101°F)
• Perubahan penglihatan
• Sesak napas
• Pembengkakan wajah
• Perdarahan berlanjut setelah 15 menit kompresi terus-menerus yang tepat
• Durasi perdarahan melebihi 30 menit selama periode 24 jam
• Pusing atau tanda-tanda kehilangan darah yang signifikan

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Waktu kompresi yang tidak cukup – kompresi harus dipertahankan selama minimal 10-15 menit tanpa memeriksa apakah perdarahan sudah berhenti 2
• Penghentian antiplatelet/antikoagulan yang prematur – sebagian besar epistaksis dapat diselesaikan dengan tindakan lokal saja 2
• Mengabaikan pencegahan – tidak mengobati kekeringan mukosa hidung yang mendasari dapat menyebabkan episode berulang 2
• Penggunaan vasokonstriktor yang berulang atau berkepanjangan – dapat memicu rhinitis medicamentosa dan memperburuk obstruksi hidung 2