Encefalopatía Hipóxico-Isquémica con Predominio en Sustancia Blanca: Significado Pronóstico
Los hallazgos de resonancia magnética compatibles con encefalopatía hipóxico-isquémica predominante en sustancia blanca indican un pronóstico funcional generalmente desfavorable, con alta probabilidad de secuelas neurológicas permanentes incluyendo deterioro cognitivo, déficits motores y discapacidad significativa.
Patrones de Lesión y Significado Pronóstico
Lesión Predominante en Sustancia Blanca
La afectación difusa de sustancia blanca se asocia con mal pronóstico clínico independientemente del patrón observado, con la mayoría de pacientes presentando discapacidad severa (escala de Rankin modificada 4-6) 1.
Las lesiones de sustancia blanca en encefalopatía hipóxico-isquémica muestran restricción en difusión que puede persistir durante meses o años, indicando daño tisular permanente 2.
En neonatos a término, la lesión hipóxico-isquémica menos severa resulta en infartos en territorios de frontera parasagitales y lesión de sustancia blanca subcortical, predominantemente en regiones parietooccipitales y perirrolándicas 3.
Cambios Evolutivos en Resonancia Magnética
En la etapa aguda se observa edema cerebral; en la etapa subaguda temprana aparece realce cortical laminar; y en la etapa crónica se desarrolla atrofia cortical con cambios progresivos y tardíos en sustancia blanca 4.
Los valores de coeficiente de difusión aparente (ADC) están significativamente aumentados en sustancia blanca anormal (p<0.005), lo que puede utilizarse como marcador para detectar secuelas crónicas de lesión cerebral hipóxico-isquémica 5.
Las imágenes de seguimiento demuestran que los hallazgos como lesiones de sustancia blanca y atrofia cerebral progresan con el tiempo en muchos casos (47% en seguimiento) 2.
Factores que Determinan el Pronóstico Funcional
Extensión y Distribución de la Lesión
La afectación de sustancia blanca periventricular y subcortical, particularmente en región frontal, cápsula interna, cápsula externa y tractos piramidales, se asocia con peor pronóstico funcional 6.
El compromiso del área perirrolándica es el patrón más común en casos con parálisis cerebral (65% de casos), indicando alto riesgo de déficits motores permanentes 5.
Los patrones asociados con pronóstico relativamente favorable son limitados: patrón de territorios frontera y ganglios basales sin compromiso cortical 1.
Patrones de Mal Pronóstico
Los siguientes patrones en resonancia magnética se asocian consistentemente con mal pronóstico clínico 1:
- Patrón cortical difuso y sustancia gris profunda, con o sin preservación perirrolándica
- Compromiso occipital medial con afectación perirrolándica
- Compromiso del giro precentral
- Afectación difusa de sustancia blanca
- Compromiso del tronco encefálico
- Afectación cerebelosa
- Compromiso hipocampal
Secuelas Neurológicas Esperadas
Deterioro Cognitivo y Funcional
Las hiperintensidades moderadas de sustancia blanca periventricular aumentan significativamente el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, afectando particularmente la función ejecutiva y velocidad de procesamiento 7.
Se observan síntomas neuropsiquiátricos asociados, incluyendo cambios conductuales y alteraciones del estado de ánimo 7.
Déficits Motores
La afectación de sustancia blanca en tractos corticoespinales y región perirrolándica predice déficits motores permanentes tipo parálisis cerebral 6, 5.
La ausencia de lesiones cerebrales mayores en resonancia magnética es altamente predictiva de resultado neurológico normal, pero la presencia de lesiones difusas de sustancia blanca indica lo contrario 2.
Consideraciones Clínicas Importantes
Momento Óptimo para Evaluación Pronóstica
La resonancia magnética con secuencias de difusión es más sensible para detectar anormalidades cuando se realiza en el intervalo de tiempo apropiado (primeras 1-2 semanas tras el evento hipóxico) 2.
El proceso de recuperación cerebral tras lesión anóxica global se completa dentro de las 72 horas del evento en la mayoría de pacientes, aunque la presencia de sedación puede reducir la confiabilidad del examen clínico 2.
Secuencias de Resonancia Recomendadas
Para evaluación completa se requieren las siguientes secuencias 2:
- Imágenes ponderadas en difusión (DWI) - más sensible para lesión aguda
- FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) - para lesiones crónicas y sustancia blanca
- Secuencias de susceptibilidad (SWI o GRE) - para microhemorragias
- T1 y T2 ponderadas - para evaluación estructural
Diferenciación de Otras Patologías
La encefalopatía hipóxico-isquémica debe diferenciarse de leucoencefalopatía por parechovirus, que muestra cambios en sustancia blanca frontal con preservación relativa de región occipital, tálamo y ganglios basales, pero con resolución completa en seguimiento sin pérdida de sustancia blanca 6.
A diferencia de la leucoencefalopatía relacionada con CSF1R, la encefalopatía hipóxico-isquémica no muestra calcificaciones en patrón "stepping-stone" ni realce con contraste persistente 2.
Implicaciones para Manejo y Seguimiento
Se requiere evaluación cognitiva formal enfocada en función ejecutiva y velocidad de procesamiento, ya que estos dominios son los más afectados por cambios en sustancia blanca 7.
El seguimiento con resonancia magnética cada 2-3 años o antes si hay deterioro clínico es necesario para evaluar progresión 7.
La ausencia de hipointensidad en T1 sugiere daño tisular menos severo y potencialmente reversible en lugar de infarto completo, lo cual es pronósticamente favorable 7.