What are the differences in presentation, risk factors, and management between anterior ischemic optic neuropathy (AION) and posterior ischemic optic neuropathy (PION)?

Diferenças entre Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior e Posterior

A neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA) e a neuropatia óptica isquêmica posterior (NOIP) são entidades clínicas completamente distintas em localização anatômica, apresentação clínica, achados fundoscópicos e abordagem diagnóstica, embora compartilhem mecanismos vasculares semelhantes. 1, 2

Diferenças Anatômicas e Fisiopatológicas

NOIA (Anterior)

• Localização: Acomete a cabeça do nervo óptico (disco óptico) 2, 3
• Vascularização afetada: Resulta da hipoperfusão das artérias ciliares posteriores curtas que suprem a cabeça do nervo óptico 4
• Mecanismo: A isquemia ocorre na porção retrolaminar do disco óptico 5

NOIP (Posterior)

• Localização: Acomete o restante do nervo óptico posterior à cabeça do nervo óptico 1, 2
• Vascularização afetada: Envolve a porção do nervo óptico posterior ao disco 6
• Mecanismo: A isquemia afeta o nervo óptico retrobulbar 6

Diferenças na Apresentação Clínica

NOIA

• Achados fundoscópicos iniciais: Edema do disco óptico visível desde o início 1, 2
• Acuidade visual: Tipicamente varia entre 20/200 e conta dedos, podendo ser até 20/20 se houver artéria ciliorretiniana preservada 7
• Defeito pupilar aferente relativo: Presente e proporcional ao grau de isquemia 7
• Evolução: O edema do disco é evidente imediatamente, com palidez do disco desenvolvendo-se em 6-8 semanas 6

NOIP

• Achados fundoscópicos iniciais: Disco óptico e fundo de olho inicialmente normais 6
• Acuidade visual: Frequentemente mais grave, com perda visual severa (conta dedos ou pior em 19 de 35 olhos não-arteríticos) 6
• Defeito de campo visual: Perda visual central é o defeito mais comum, isolado ou combinado com outros defeitos 6
• Evolução: O disco desenvolve palidez apenas após 6-8 semanas, sem edema inicial 6

Diferenças nos Subtipos Etiológicos

Ambas as condições podem ser classificadas em três subtipos principais 1, 2:

Subtipos Compartilhados

1. Arterítica: Causada por arterite de células gigantes (ACG) - emergência oftalmológica 8, 1
2. Não-arterítica: Causada por outros fatores vasculares 1, 2
3. Cirúrgica: Complicação de procedimentos cirúrgicos sistêmicos (principalmente NOIP) 7, 1

Armadilha crítica: Em pacientes com 50 anos ou mais, a primeira prioridade absoluta é diferenciar a forma arterítica da não-arterítica, pois a forma arterítica requer corticosteroides em altas doses imediatamente para prevenir cegueira bilateral irreversível 9, 8

Diferenças no Diagnóstico

NOIA

• Diagnóstico clínico: Mais direto devido ao edema do disco visível 2
• Sinais clínicos: Edema do disco óptico com ausência de êmbolos 8
• Diferencial importante: Deve ser diferenciada de oclusão da artéria central da retina (que mostra branqueamento retiniano e mancha vermelho-cereja) 7

NOIP

• Diagnóstico clínico: Mais desafiador - deve ser diagnóstico de exclusão após descartar todas as outras causas de perda visual 6
• Neuroimagem: TC ou RM podem ser usadas para excluir causas intracranianas de perda visual e visualizar anormalidades do nervo óptico 7, 9
• Critério diagnóstico: Fundo de olho inicialmente normal com perda visual severa 6

Diferenças no Manejo

NOIA Não-Arterítica

• Tratamento agudo: Não há dados de nível I que suportem qualquer intervenção aguda específica 9
• Evidência controversa sobre corticosteroides: Alguns estudos sugerem que pacientes tratados com corticosteroides sistêmicos nas primeiras 2 semanas tiveram melhor resultado visual 1, porém diretrizes da Academia Americana de Oftalmologia não recomendam tratamento específico 9
• Foco no manejo: Modificação de fatores de risco vasculares sistêmicos (hipertensão, diabetes, aterosclerose, hipotensão arterial noturna) 4, 5
• Avaliação urgente: Investigação de AVC, estenose carotídea, fontes cardíacas de êmbolos e estados hipercoaguláveis 9

NOIP Não-Arterítica

• Tratamento com corticosteroides: Terapia com esteroides sistêmicos em altas doses durante os estágios muito iniciais mostrou melhora significativa na acuidade visual e campos visuais comparado aos não tratados 1, 6
• Janela terapêutica: O tratamento deve ser iniciado logo após o início da perda visual 6
• Melhora espontânea: Alguns casos não tratados também apresentaram melhora visual espontânea 6

Formas Arteríticas (NOIA e NOIP)

• Tratamento emergencial: Ambas requerem tratamento urgente com corticosteroides em altas doses para prevenir perda visual adicional em um ou ambos os olhos 8, 1
• Indicadores clínicos de ACG: Sensibilidade temporal, claudicação mandibular, perda de peso, mialgia proximal, febre 9, 8
• Confirmação diagnóstica: Biópsia da artéria temporal se VHS/PCR sugerirem ACG 8

NOIP Cirúrgica (Perioperatória)

• Contexto: Complicação rara de cirurgias de coluna 7
• Tratamento: Não há tratamento satisfatório; foco em medidas profiláticas 1
• Manejo perioperatório: Otimizar hematócrito/hemoglobina, status hemodinâmico e oxigenação arterial 7
• Posicionamento: Manter a cabeça nivelada ou acima do corpo, posição neutra, evitar pressão direta nos olhos 7

Armadilhas Clínicas Importantes

• Nunca perder ACG: A distinção entre formas arteríticas e não-arteríticas é absolutamente crítica - o atraso no tratamento com corticosteroides na forma arterítica leva à cegueira bilateral irreversível 9, 8
• NOIP requer exclusão de outras causas: Diferentemente da NOIA, a NOIP deve ser diagnosticada apenas após exclusão rigorosa de todas as outras causas de perda visual 6
• Não confundir falta de tratamento comprovado com falta de necessidade de avaliação urgente: Mesmo sem tratamento comprovado para formas não-arteríticas, a avaliação sistêmica permanece essencial 9
• Avaliação oftalmológica urgente: Para pacientes de alto risco, avaliar a visão quando o paciente estiver alerta e obter consulta oftalmológica urgente se houver preocupação com perda visual 7