What laboratory, imaging, and tissue studies are required to diagnose arteritic ischemic optic neuropathy due to giant cell arteritis?

Diagnóstico de Neuropatia Óptica Isquêmica Arterítica por Arterite de Células Gigantes

Resposta Direta

A biópsia da artéria temporal permanece o padrão-ouro para diagnóstico de arterite de células gigantes (ACG), mas nenhum exame isolado é suficiente para confirmar ou excluir a doença—é necessária uma combinação de marcadores inflamatórios laboratoriais (VHS e PCR), avaliação clínica direcionada, e confirmação histopatológica ou por imagem vascular. 1

Exames Laboratoriais Essenciais

Marcadores Inflamatórios (Obrigatórios)

• VHS (Velocidade de Hemossedimentação): VHS >40 mm/h tem razão de verossimilhança negativa de 0,18, ou seja, um VHS normal praticamente exclui ACG 2, 1
• Proteína C-Reativa (PCR): PCR elevada (>2,5 mg/dL) tem razão de verossimilhança positiva de 4,50; PCR normal tem razão de verossimilhança negativa de 0,38 2, 1
• Ambos VHS e PCR devem ser solicitados, pois fornecem informações complementares 1, 3
• VHS >100 mm/h tem razão de verossimilhança positiva de 3,11, aumentando significativamente a probabilidade de ACG 2, 3

Hemograma Completo com Plaquetas

• Trombocitose >400 × 10³/μL tem razão de verossimilhança positiva de 3,75 para ACG 2, 1
• Anemia está presente em 87,4% dos casos de ACG 2

Avaliação Clínica Direcionada

Sintomas de Alto Valor Diagnóstico

• Claudicação mandibular: razão de verossimilhança positiva de 4,90 (o sintoma mais específico) 1, 3
• Claudicação de membros: razão de verossimilhança positiva de 6,01 (o preditor mais forte) 1, 3
• Perda visual súbita e profunda (neuropatia óptica isquêmica anterior) 4, 5

Sinais Físicos na Artéria Temporal

• Espessamento da artéria temporal: razão de verossimilhança positiva de 4,70 2, 1
• Perda de pulso temporal: razão de verossimilhança positiva de 3,25 2, 1
• Sensibilidade temporal: razão de verossimilhança positiva de 3,14 2, 1

Idade

• Idade >70 anos aumenta a probabilidade de ACG (razão de verossimilhança negativa de 0,48 se ausente) 1

Confirmação Diagnóstica por Tecido

Biópsia da Artéria Temporal (Padrão-Ouro)

• Deve ser realizada dentro de 2 semanas após início de corticosteroides para maximizar a detecção de alterações histopatológicas 1, 6, 3
• Segmento longo >1 cm é preferível ao invés de segmento curto (<1 cm) para aumentar o rendimento diagnóstico 6, 3
• Biópsia unilateral inicialmente é suficiente 3
• Especificidade de 100%, mas sensibilidade de apenas 77%, com taxa de falso-negativo de 9-61% devido à natureza focal e segmentar da inflamação 7
• Biópsia negativa NÃO exclui ACG quando há forte suspeita clínica com VHS e PCR elevados 4, 7

Exames de Imagem Vascular

Indicações para Imagem Vascular Não-Invasiva

• Para pacientes com biópsia temporal negativa mas alta suspeita clínica: ultrassonografia, RM, TC ou PET devem ser realizados para avaliar envolvimento de grandes vasos 1, 6, 3
• Para todos os pacientes com ACG recém-diagnosticada: imagem vascular deve ser realizada para avaliar extensão do envolvimento de grandes vasos 1, 6, 3

Ultrassonografia da Artéria Temporal

• O American College of Rheumatology recomenda condicionalmente biópsia temporal sobre ultrassom para estabelecer diagnóstico 6
• Ultrassom é altamente operador-dependente e os sinais de inflamação desaparecem rapidamente após início de corticosteroides 6
• Pode ser ferramenta complementar útil em centros com treinamento e expertise apropriados 6

Armadilhas Comuns e Advertências

Não Esperar por Confirmação Diagnóstica

• Iniciar corticosteroides em altas doses imediatamente (40-60 mg/dia de prednisona) quando há suspeita razoável de ACG, mesmo antes da biópsia ou resultados de imagem 3
• Para perda visual iminente, iniciar metilprednisolona IV em pulso seguida de corticosteroides orais em altas doses 3

Limitações dos Critérios de Classificação

• Os critérios de classificação de 1990 do American College of Rheumatology NÃO devem ser usados para diagnóstico clínico em pacientes individuais, pois foram desenvolvidos para classificação em pesquisa 3

Janela Temporal Crítica

• A biópsia deve ser realizada dentro de 1 semana após início de corticosteroides para reduzir taxa de falso-negativo, embora até 2 semanas seja aceitável 6, 7

Apresentações Atípicas

• Considerar ACG mesmo sem cefaleia temporal típica se houver claudicação de membros, sintomas constitucionais isolados, envolvimento de grandes vasos, sintomas de polimialgia reumática, ou AVC inexplicado em pacientes >50 anos 3