Saturación de Transferrina Alta con Transferrina Baja y Hemoglobina Normal
Este patrón cinético de hierro—saturación de transferrina elevada con nivel de transferrina bajo y hemoglobina normal—sugiere fuertemente hemocromatosis hereditaria o sobrecarga primaria de hierro, aunque también puede indicar enfermedad hepática avanzada que reduce la síntesis de transferrina.
Marco Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Confirmar el Patrón Bioquímico
Medir simultáneamente saturación de transferrina (ST) y ferritina sérica en ayunas, ya que la combinación proporciona la mayor precisión diagnóstica para sobrecarga de hierro 1, 2.
- ST ≥45% es el umbral primario que indica posible hemocromatosis hereditaria u otros trastornos de sobrecarga primaria de hierro 1, 3
- Transferrina baja (capacidad total de unión al hierro baja) eleva matemáticamente la ST incluso con hierro sérico normal 3
- Hemoglobina normal descarta anemia y reticulocitosis, cumpliendo criterios para hemocromatosis verdadera 1
Paso 2: Pruebas Genéticas Inmediatas si ST ≥45%
Cuando ST ≥45% con ferritina elevada, proceder inmediatamente a pruebas genéticas HFE para mutaciones C282Y y H63D 1, 2:
- Homocigosidad C282Y confirma hemocromatosis relacionada con HFE y representa >80% de casos clínicamente manifiestos 1, 3
- Heterocigosidad compuesta C282Y/H63D puede desarrollar sobrecarga de hierro 1, 2
- La mutación C282Y está presente en aproximadamente 90% de pacientes afectados, con transmisión autosómica recesiva 1
Paso 3: Distinguir Sobrecarga Primaria vs. Secundaria
Hemocromatosis Hereditaria (Sobrecarga Primaria)
- ST ≥45% (a menudo >55%)
- Ferritina elevada (>200 μg/L en mujeres, >300 μg/L en hombres)
- Transferrina baja debido a saturación completa de sitios de unión
- Hemoglobina normal (sin anemia ni reticulocitosis)
- Confirmación genética: C282Y homocigoto
Enfermedad Hepática Avanzada (Causa Secundaria)
- ST puede estar elevada debido a síntesis reducida de transferrina por cirrosis o insuficiencia hepática
- Transferrina baja por disfunción hepatocelular
- Ferritina elevada por daño hepatocelular, no por sobrecarga verdadera de hierro
- Enzimas hepáticas elevadas (ALT, AST), bilirrubina elevada, albúmina baja
- Plaquetas <200,000/μL sugieren hipertensión portal
Punto crítico: La guía EASL especifica que "la saturación de transferrina también puede estar aumentada en pacientes con cirrosis avanzada, transferrina baja, insuficiencia hepática aguda, lesión hepática aguda, y puede confundirse con predisposición a hemocromatosis" 1.
Paso 4: Estratificación de Riesgo por Nivel de Ferritina
| Nivel de Ferritina | Significado Clínico | Acción Recomendada |
|---|---|---|
| <1,000 μg/L | Bajo riesgo de daño orgánico; VPN 94% para fibrosis avanzada [2,4] | Iniciar flebotomía terapéutica si C282Y homocigoto confirmado [2] |
| >1,000 μg/L | Riesgo aumentado de cirrosis; combinado con ALT elevada y plaquetas <200,000/μL predice cirrosis en ~80% de homocigotos C282Y [1,2,4] | Considerar biopsia hepática para evaluar fibrosis [1,2] |
Paso 5: Evaluación de Enfermedad Hepática
Ordenar panel metabólico completo incluyendo ALT, AST, bilirrubina, albúmina y recuento plaquetario 2, 4:
Biopsia hepática indicada si 1, 2:
- Ferritina >1,000 μg/L con enzimas hepáticas elevadas
- Plaquetas <200,000/μL
- Hepatomegalia
- Edad >40 años en homocigotos C282Y
Considerar RM hepática para cuantificar concentración de hierro hepático si ST ≥45% 2, 4
Causas Diferenciales Específicas
Hemocromatosis No-HFE
Si pruebas HFE negativas pero ST ≥45% persiste 2, 4:
- Mutaciones en TFR2, SLC40A1, HAMP, o HJV
- Requiere pruebas genéticas adicionales
- Patrón similar: ST alta, transferrina baja, hemoglobina normal
Hipotransferrinemia Hereditaria
Condición rara que puede elevar ST sin sobrecarga verdadera de hierro 5:
- Mutaciones en gen TF
- ST elevada por denominador bajo (transferrina muy baja)
- Puede causar sobrecarga de hierro cuando se asocia con mutaciones HFE o HAMP 5
- Requiere determinación de transferrina sérica absoluta
Enfermedad Hepática Alcohólica
- Consumo crónico de alcohol aumenta absorción intestinal de hierro
- Reduce síntesis hepática de transferrina
- ST puede elevarse sin hemocromatosis genética
- Historia de consumo de alcohol >20-30 g/día en mujeres, >30-40 g/día en hombres
Trampas Críticas a Evitar
Nunca diagnosticar sobrecarga de hierro basándose solo en ferritina elevada sin ST 1, 2, 4—ferritina es reactante de fase aguda que se eleva en inflamación, enfermedad hepática y necrosis tisular independientemente de reservas de hierro
No asumir hemocromatosis cuando ST está elevada sin confirmar genética 1—cirrosis, hepatitis alcohólica y lesión hepática aguda producen patrones de laboratorio idénticos
No pasar por alto biopsia hepática en pacientes con ferritina >1,000 μg/L y pruebas hepáticas anormales 2, 4—esta combinación requiere evaluación histológica para cirrosis
No ordenar pruebas genéticas HFE cuando ST <45% 2, 4—conduce a diagnóstico erróneo y flebotomía innecesaria
Reconocer que ST única puede ser normal en hasta 33% de homocigotos C282Y debido a variabilidad biológica 1—repetir pruebas si sospecha clínica alta
Manejo Basado en Hallazgos
Si C282Y Homocigoto Confirmado
Iniciar flebotomía terapéutica 1, 2:
- Fase de inducción: flebotomía semanal o bisemanal de 500 mL
- Meta: ferritina 50-100 μg/L
- Monitorear hemoglobina/hematocrito y ferritina cada 10-12 flebotomías
- Tamizar familiares de primer grado con ST, ferritina y pruebas genéticas HFE 1, 2
Si Enfermedad Hepática Avanzada Identificada
Tratar la enfermedad hepática subyacente, no la ferritina elevada 2, 4:
- Abstinencia de alcohol si etiología alcohólica
- Manejo de síndrome metabólico/EHGNA si aplicable
- Evitar flebotomía a menos que ST ≥45% confirmada con sobrecarga verdadera de hierro 2, 4
- Referir a hepatología si ferritina >1,000 μg/L con bilirrubina elevada o evidencia de cirrosis 2, 4
Línea de Fondo
El patrón de ST alta con transferrina baja y hemoglobina normal requiere pruebas genéticas HFE inmediatas cuando ST ≥45% 1, 2. La transferrina baja puede reflejar saturación completa en hemocromatosis verdadera O síntesis reducida por enfermedad hepática avanzada 1, 3. La distinción crítica depende de confirmación genética, evaluación de función hepática y nivel de ferritina 1, 2, 4. Nunca diagnosticar basándose en un solo parámetro—la evaluación combinada de ST, ferritina, transferrina y función hepática es obligatoria 1, 2.