When should sodium be replaced in hyponatremia, based on onset (acute vs chronic), symptom severity, serum sodium level, and volume status?

Quando Repor Sódio na Hiponatremia

A reposição de sódio deve ser iniciada imediatamente em hiponatremia sintomática grave (confusão, convulsões, coma) independentemente do nível sérico, enquanto hiponatremia assintomática ou levemente sintomática requer avaliação do estado volêmico e da cronicidade antes de decidir pela reposição ativa. 1

Indicações Absolutas para Reposição Imediata

Sintomas neurológicos graves exigem tratamento emergencial com salina hipertônica 3%, independentemente do nível de sódio ou tempo de instalação. 1, 2

• Convulsões, coma, alteração do nível de consciência, ou desconforto respiratório requerem bolus de 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos, podendo repetir até três vezes com intervalos de 10 minutos 1, 3
• O objetivo inicial é aumentar o sódio em 6 mmol/L nas primeiras 6 horas ou até resolução dos sintomas graves 1, 2
• A correção total não deve exceder 8 mmol/L em 24 horas para prevenir síndrome de desmielinização osmótica 1, 2, 4

Critérios Baseados no Nível de Sódio Sérico

Sódio < 120 mmol/L (Hiponatremia Grave)

• Requer intervenção imediata mesmo sem sintomas graves, pois representa risco elevado de deterioração neurológica 1, 3
• Suspender diuréticos imediatamente 1
• Iniciar expansão volêmica com salina isotônica (0,9%) se hipovolêmico, ou restrição hídrica se hipervolêmico 1

Sódio 120-125 mmol/L (Hiponatremia Moderada)

• Implementar restrição hídrica para 1.000-1.500 mL/dia se hipervolêmico (cirrose, insuficiência cardíaca) 1
• Suspender diuréticos temporariamente se sódio < 125 mmol/L 1
• Considerar infusão de albumina em pacientes cirróticos 1

Sódio 126-135 mmol/L (Hiponatremia Leve)

• Não ignorar como clinicamente insignificante - aumenta risco de quedas (21% vs 5%), mortalidade (11,2% vs 0,19%), e deterioração cognitiva 1, 5
• Continuar diuréticos com monitorização rigorosa se função renal normal 1
• Investigar e tratar causa subjacente 1

Decisão Baseada no Estado Volêmico

Hiponatremia Hipovolêmica

Administrar salina isotônica (0,9% NaCl) para reposição volêmica 1, 3

• Taxa inicial: 15-20 mL/kg/h, depois 4-14 mL/kg/h baseado na resposta 1
• Sódio urinário < 30 mmol/L prediz boa resposta à salina (valor preditivo positivo 71-100%) 1
• Suspender diuréticos imediatamente 1
• Considerar infusão de albumina em cirróticos 1

Hiponatremia Euvolêmica (SIADH)

Restrição hídrica para 1 L/dia é o tratamento de primeira linha 1, 6

• Se refratário à restrição hídrica, adicionar cloreto de sódio oral 100 mEq três vezes ao dia 1
• Considerar vaptans (tolvaptan 15 mg/dia) para casos resistentes 1
• Nunca usar restrição hídrica em pacientes neurocirúrgicos com perda cerebral de sal - requer reposição de volume e sódio 1

Hiponatremia Hipervolêmica

Restrição hídrica para 1.000-1.500 mL/dia se sódio < 125 mmol/L 1, 3

• Evitar salina hipertônica exceto se sintomas neurológicos graves (piora edema e ascite) 1
• Considerar infusão de albumina em cirróticos 1
• Suspender diuréticos temporariamente se sódio < 125 mmol/L 1

Critérios Baseados na Cronicidade

Hiponatremia Aguda (< 48 horas)

• Pode ser corrigida mais rapidamente sem risco de desmielinização osmótica 1, 4
• Correção de 1-2 mmol/L por hora é aceitável até resolução dos sintomas 6
• Limite máximo permanece 8 mmol/L em 24 horas 1, 2

Hiponatremia Crônica (> 48 horas)

Correção lenta é mandatória para prevenir síndrome de desmielinização osmótica 1, 7, 4

• Taxa padrão: 4-8 mmol/L por dia, não excedendo 10-12 mmol/L em 24 horas 1
• Pacientes de alto risco (cirrose, alcoolismo, desnutrição): 4-6 mmol/L por dia, máximo 8 mmol/L em 24 horas 1, 7
• Nenhuma complicação neurológica foi observada quando correção < 12 mmol/L por 24h ou < 18 mmol/L por 48h 7

Populações Especiais Requerendo Correção Mais Cautelosa

Pacientes com doença hepática avançada, alcoolismo, desnutrição ou encefalopatia prévia têm risco 0,5-1,5% de síndrome de desmielinização osmótica mesmo com correção cuidadosa 1

• Limitar correção a 4-6 mmol/L por dia 1, 7
• Monitorizar sódio a cada 2 horas durante correção inicial de sintomas graves 1
• Vigilância para sinais de desmielinização (disartria, disfagia, disfunção oculomotora, quadriparesia) tipicamente 2-7 dias após correção rápida 1

Monitorização Durante Reposição

Sintomas Graves

• Verificar sódio sérico a cada 2 horas durante correção inicial 1, 2
• Após resolução dos sintomas graves, verificar a cada 4 horas 1, 2

Sintomas Leves ou Assintomáticos

• Verificar sódio a cada 4-6 horas durante correção ativa 1
• Após estabilização, verificar a cada 24-48 horas 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca corrigir hiponatremia crônica mais rápido que 8 mmol/L em 24 horas - causa síndrome de desmielinização osmótica 1, 7, 4
• Não usar restrição hídrica em perda cerebral de sal - piora desfechos e pode precipitar isquemia cerebral 1
• Não usar salina hipertônica em hiponatremia hipervolêmica sem sintomas neurológicos graves - piora sobrecarga volêmica 1
• Não ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L) - associada com aumento de 60 vezes na mortalidade hospitalar 1, 5
• Monitorização inadequada durante correção ativa aumenta risco de complicações 1

Manejo de Supercorreção

Se correção exceder 8 mmol/L em 24 horas, intervenção imediata é necessária 1

• Descontinuar fluidos atuais e trocar para D5W (dextrose 5% em água) 1
• Considerar administração de desmopressina para desacelerar ou reverter elevação rápida 1
• Objetivo: trazer correção total de 24 horas de volta para ≤ 8 mmol/L do ponto inicial 1