Indicaciones de la Angiotomografía Coronaria (TAC de Coronarias)
Indicaciones Principales para Pacientes Sintomáticos
La angiotomografía coronaria (TAC coronario) está recomendada como prueba inicial para diagnosticar enfermedad coronaria obstructiva en pacientes sintomáticos con probabilidad clínica intermedia cuando la enfermedad coronaria no puede excluirse solo por evaluación clínica. 1
Pacientes con Dolor Torácico Estable
Pacientes con probabilidad preteste de 15-70% de enfermedad coronaria obstructiva según edad, sexo y tipo de síntomas (angina típica, atípica, dolor no anginoso o disnea) deben ser evaluados con TAC coronario o pruebas funcionales de isquemia 1
En pacientes menores de 65 años sin terapias preventivas óptimas, el TAC coronario es preferible sobre las pruebas de estrés 1
Pacientes con probabilidad preteste baja (<15%) no requieren TAC coronario ni otras pruebas diagnósticas adicionales 1
Después de Pruebas No Invasivas Previas
El TAC coronario es razonable cuando las pruebas de estrés (ECG o imagen) son no concluyentes o equívocas 1
Cuando el TAC coronario muestra estenosis de 40-90% en segmentos proximales o medios, el FFR-CT (reserva fraccional de flujo por tomografía) es útil para determinar la significancia hemodinámica y guiar decisiones de revascularización 1
Si el TAC coronario es no concluyente o muestra enfermedad de significancia incierta, se debe realizar imagen funcional de isquemia 1
Indicaciones en Poblaciones Especiales
Pacientes con Cardiopatía Congénita del Adulto
- En pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria, el TAC coronario es razonable para excluir enfermedad obstructiva significativa cuando el cateterismo tiene riesgo significativo o por preferencia del paciente 1
Evaluación Preoperatoria de Cirugía Valvular
El TAC coronario es razonable para excluir enfermedad coronaria obstructiva significativa en pacientes seleccionados con probabilidad baja-intermedia antes de cirugía valvular, evitando la angiografía invasiva 1
Un TAC coronario positivo (presencia de cualquier enfermedad epicárdica) debe confirmarse con angiografía invasiva 1
Tamizaje en Pacientes Asintomáticos de Alto Riesgo
En adultos asintomáticos de alto riesgo (diabetes, historia familiar fuerte de enfermedad coronaria, o pruebas previas que sugieren alto riesgo), el TAC coronario puede considerarse para evaluación de riesgo cardiovascular 1
La puntuación de calcio coronario puede considerarse como modificador de riesgo en la evaluación cardiovascular de sujetos asintomáticos 1
Contraindicaciones y Limitaciones Importantes
Contraindicaciones Absolutas
El TAC coronario NO está recomendado cuando:
Calcificación coronaria extensa que impide la evaluación adecuada del lumen 1
Frecuencia cardíaca irregular o arritmias significativas que degradan la calidad de imagen 1
Obesidad significativa (especialmente IMC >40) que compromete la calidad de imagen 1
Incapacidad para cooperar con comandos de apnea o permanecer inmóvil 1
Limitaciones Técnicas Críticas
La calcificación coronaria causa sobreestimación de la severidad de estenosis y reduce la especificidad, siendo la limitación más importante del método 2, 3
El valor predictivo positivo es bajo (25-40%) en práctica clínica real, especialmente en poblaciones de probabilidad baja-intermedia, lo que significa que muchos hallazgos "positivos" no representan enfermedad obstructiva verdadera 4, 5
Aproximadamente 2.5% de pacientes con enfermedad y 7.5% sin enfermedad tendrán estudios no evaluables con tecnología ≥64 detectores 3
Situaciones Donde NO Usar TAC Coronario
NO está recomendado como seguimiento rutinario en pacientes con enfermedad coronaria establecida 1
NO está indicado en pacientes de bajo riesgo no diabéticos asintomáticos para evaluación diagnóstica adicional 1
NO debe usarse para detectar calcio coronario como método para identificar individuos con enfermedad coronaria obstructiva 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Estratificación de Probabilidad Preteste
Calcular probabilidad según edad, sexo y síntomas usando la tabla de probabilidad preteste 1:
- Probabilidad <5%: No realizar pruebas adicionales
- Probabilidad 5-15%: Considerar pruebas después de evaluar modificadores clínicos
- Probabilidad 15-70%: TAC coronario o pruebas funcionales indicadas
- Probabilidad >70%: Considerar angiografía invasiva directa si síntomas severos refractarios
Paso 2: Selección de Modalidad
Edad <65 años, ritmo regular, sin calcificación extensa conocida: TAC coronario como primera línea 1
Edad ≥65 años, capacidad de ejercicio, o mayor probabilidad de isquemia: Pruebas de estrés preferibles 1
Pruebas previas no concluyentes: TAC coronario razonable 1
Paso 3: Interpretación e Integración de Resultados
TAC negativo (sin placa o estenosis): Excelente valor predictivo negativo (94-96%), excluye enfermedad obstructiva con alta certeza 3, 5
TAC con estenosis 40-90%: Realizar FFR-CT o pruebas funcionales antes de angiografía invasiva 1
TAC positivo (estenosis >90% o múltiples vasos): Proceder a angiografía invasiva con disponibilidad de FFR invasivo 1
TAC no evaluable: Requiere diagnóstico alternativo (pruebas funcionales o angiografía invasiva según contexto clínico) 3
Consideraciones de Seguridad
Exposición a radiación: Riesgo de cáncer proyectado a lo largo de la vida es significativamente mayor en niños que en adultos; usar protección con bismuto cuando sea posible 1
Nefrotoxicidad por contraste: Excluir pacientes con función renal comprometida que puedan requerir angiografía invasiva subsecuente 1
Reacciones alérgicas: Posibilidad de reacciones anafilactoides al contraste yodado intravenoso 1