Sulfato de Magnesio como Analgésico Coadyuvante
Recomendación Principal
El sulfato de magnesio intravenoso debe administrarse como parte de un régimen analgésico multimodal con una dosis de carga de 50 mg/kg IV en 10 minutos después de la intubación, seguido de infusión continua de 50 mg/kg/hora hasta el final de la cirugía para dolor postoperatorio. 1
Mecanismo de Acción
El sulfato de magnesio produce analgesia mediante múltiples mecanismos complementarios:
Bloqueo de Receptores NMDA
- Antagonismo no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), previniendo la sensibilización central y reduciendo la hipersensibilidad al dolor 1, 2
- Prevención del fenómeno de "wind-up", donde estímulos dolorosos repetitivos causan respuestas progresivamente aumentadas 1
- Reducción de la hiperalgesia inducida por opioides mediante el bloqueo de receptores NMDA a nivel espinal 3
Bloqueo de Canales de Calcio
- Antagonismo de canales de calcio voltaje-dependientes en las neuronas del asta dorsal, previniendo la entrada de calcio y la transmisión nociceptiva desde aferentes primarios 1, 3
- Inhibición de la liberación de neurotransmisores relacionados con la transmisión del dolor 2
Mecanismos Adicionales
- Modulación de canales de potasio, contribuyendo al efecto antinociceptivo 3
- Activación de la vía del óxido nítrico (NO), particularmente importante en dolor inflamatorio somático 3
Dosis Recomendadas por Indicación
Dolor Postoperatorio (Recomendación Principal)
Protocolo estándar según la Sociedad Americana de Anestesiólogos:
- Dosis de carga: 50 mg/kg IV en bolo durante 10 minutos después de la intubación 1
- Infusión de mantenimiento: 50 mg/kg/hora continua hasta el final de la cirugía 1
- Eficacia: Reduce el consumo de opioides postoperatorios en aproximadamente 24% y mejora modestamente las puntuaciones de dolor 1
Dolor Neuropático y Otras Indicaciones
- Vía intratecal (uso investigacional): 50 mg de sulfato de magnesio combinado con fentanyl 25 mcg prolonga la analgesia espinal de 60 a 75 minutos 4
- Cirugía torácica: El mismo protocolo (50 mg/kg bolo + 50 mg/kg/hora) mejora la función pulmonar postoperatoria (FEV1 y capacidad vital forzada) 1
- Toracotomía: Bolo de 30-50 mg/kg seguido de infusión de 500 mg/hora intraoperatoria y 500 mg/hora durante las primeras 24 horas postoperatorias reduce significativamente los requerimientos de fentanyl intraoperatorio 5
Vía de Administración Óptima
Vía Intravenosa (Recomendación Primaria)
- La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor recomienda la administración intravenosa como la vía más confiable con la base de evidencia más sólida, proporcionando efectos ahorradores de opioides consistentes 1
- Ventajas: Farmacocinética predecible, inicio de acción rápido, titulación precisa 1
Vías Alternativas y Precauciones
- Vía intramuscular: La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia emite una recomendación fuerte para evitar la vía IM en manejo de dolor postoperatorio debido a absorción errática y dolor local 1
- Vía neuraxial (epidural/intratecal): Aunque estudios muestran efectos analgésicos (prolongación del bloqueo sensorial, reducción de puntuaciones de dolor), nunca administrar magnesio neuraxial debido a preocupaciones de seguridad 1
- Infiltración de heridas: Agregar magnesio a soluciones de infiltración local reduce las puntuaciones de dolor postoperatorio mediante bloqueo periférico de receptores NMDA 1
Integración en Analgesia Multimodal
Protocolo Sinérgico
La Sociedad Americana del Dolor recomienda magnesio como parte de un régimen analgésico multimodal:
- Analgesia basal: Paracetamol y AINEs como base 1
- Agentes sinérgicos: Magnesio trabaja sinérgicamente con lidocaína, ketamina y dexmedetomidina en protocolos ahorradores de opioides 1
- Efecto ahorrador: Reduce los requerimientos de opioides en aproximadamente 24% cuando se agrega a un régimen multimodal 1
Consideraciones en Pacientes Ancianos
- Los antagonistas de receptores NMDA (ketamina, magnesio) se administran solos o en combinación con otros analgésicos para mejorar su efecto 6
- Seleccionar agentes coadyuvantes con el perfil de efectos secundarios más bajo para el paciente geriátrico, titular lentamente y evaluar cuidadosamente efectividad y efectos adversos 6
Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones Absolutas
Según el Instituto Nacional de Salud, el sulfato de magnesio está contraindicado en:
- Insuficiencia renal severa (incapacidad para excretar magnesio) 1
- Inestabilidad hemodinámica o hipotensión activa 1
- Miastenia gravis u otros trastornos neuromusculares (potenciación del bloqueo neuromuscular) 1
Perfil de Seguridad
- A dosis recomendadas, el sulfato de magnesio no muestra toxicidad clínica en metaanálisis 1
- Infusiones seguras con niveles séricos por debajo de 4 mg/dL, con efectos secundarios mínimos limitados a rubor y mareo leve 7
- Toxicidad por magnesio solo ocurre a concentraciones de 6-8 mEq/L, improbable con dosis estándar de suplementación 7
Monitoreo y Manejo de Toxicidad
- Tener calcio gluconato inmediatamente disponible para revertir potencial toxicidad inducida por magnesio 8
- Monitoreo electrocardiográfico continuo durante la administración de bolo rápido 8
- Usar el acceso intravenoso más proximal posible y seguir el bolo con lavado inmediato de solución salina normal 8
Consideraciones Especiales
Interacciones Farmacológicas
- Evitar uso concomitante con otros depresores del SNC (benzodiazepinas, relajantes musculares esqueléticos, gabapentinoides) fuera de escenarios clínicos específicos en entornos altamente monitorizados 6
- Con antibióticos fluoroquinolonas: Administrar preparaciones que contienen magnesio al menos 1-2 horas antes o 4 horas después del antibiótico para evitar reducción de absorción del antibiótico 7
Poblaciones Especiales
- Recién nacidos prematuros expuestos a terapia materna con sulfato de magnesio pueden tener niveles elevados de magnesio en los primeros días de vida; sus bajas tasas de filtración glomerular postnatal limitan su capacidad para excretar magnesio excesivo, por lo tanto, las ingestas de magnesio deben limitarse 8
Advertencias Importantes
- No confundir la falta de interacción entre magnesio y quetiapina con las interacciones significativas que existen entre magnesio y antibióticos fluoroquinolonas 7
- La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia recomienda evitar magnesio neuraxial en cirugía general de emergencia debido a potenciales efectos adversos 1