Clasificación de los Corticosteroides, Diferencias y Usos
Corticosteroides Sistémicos
Los corticosteroides sistémicos se clasifican según su potencia relativa y duración de acción: hidrocortisona (acción corta, potencia 1x), prednisona/metilprednisolona (acción intermedia, potencia 4-5x), y dexametasona (acción prolongada, potencia 25x mayor que hidrocortisona). 1, 2
Productos de Acción Corta
- Hidrocortisona es el menos potente de los corticosteroides sistémicos, con potencia relativa de 1x 2
- Se utiliza principalmente para reemplazo fisiológico en insuficiencia adrenal 3
- Tiene propiedades mineralocorticoides significativas 3
Productos de Acción Intermedia
- Prednisona y metilprednisolona son 4-5 veces más potentes que la hidrocortisona 1, 2
- Para exacerbaciones asmáticas: metilprednisolona 0.25-2 mg/kg/día (pediátrico) o 7.5-60 mg/día (adultos) 1
- Para exacerbaciones asmáticas: prednisona 1-2 mg/kg/día en 2 dosis divididas (máximo 60 mg/día) hasta que el FEP alcance 70% del predicho 4
- No existe ventaja de la administración intravenosa sobre la oral si el tránsito gastrointestinal está intacto 4
- Cursos cortos de 3-10 días no requieren reducción gradual, especialmente si el paciente usa corticosteroides inhalados concurrentemente 4
Productos de Acción Prolongada
- Dexametasona tiene una potencia aproximadamente 25 veces mayor que los productos de acción corta 1, 2
- Es particularmente útil en situaciones que requieren supresión inflamatoria intensa 1
- Se utiliza en condiciones como presión intracraneal elevada y obstrucción intestinal por cáncer 4
Indicaciones Específicas para Corticosteroides Sistémicos
- Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, polimialgia reumática, arteritis de células gigantes, lupus eritematoso sistémico 4, 5
- Artropatías por cristales agudas (gota, pseudogota) 4
- Dolor neuropático: síndromes de distrofia simpática 4
- Dolor oncológico: dolor óseo, infiltración o compresión nerviosa 4
- Colitis ulcerosa refractaria: agregar prednisona oral o budesonida MMX en pacientes con síntomas refractarios a terapia optimizada con 5-ASA 4
Precauciones con Corticosteroides Sistémicos
- Los efectos adversos incluyen: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, supresión del crecimiento, adelgazamiento de la piel, hipertensión, diabetes, síndrome de Cushing, cataratas, debilidad muscular y función inmune alterada 1
- Riesgo cardiovascular significativo: los usuarios actuales tienen un odds ratio de 2.7 para fibrilación auricular; dosis altas (≥7.5 mg equivalente de prednisona) tienen un odds ratio de 6.07 1
- Osteoporosis: debe tratarse durante cualquier aplicación prolongada de esteroides con calcio, vitamina D y eventualmente bifosfonatos 3
- Riesgo de infecciones atípicas debido a inmunodeficiencia 3
- Insuficiencia adrenal permanente (enfermedad de Addison) puede resultar del tratamiento prolongado con glucocorticoides 3
Corticosteroides Tópicos
Los corticosteroides tópicos se clasifican en 7 clases según su actividad vasoconstrictora cutánea, donde Clase 1 es ultra-alta potencia y Clases 6-7 son baja potencia. 1, 6
Sistema de Clasificación por Potencia
Clase 1 (Ultra-Alta Potencia)
- Clobetasol propionato 0.05% y halobetasol propionato 0.05% 1, 6
- Eficacia del 58-92% 6
- Limitar a 2-4 semanas de uso continuo, máximo 50 gramos por semana 1, 6
- Nunca usar en cara o áreas intertriginosas: todos los usuarios desarrollaron atrofia con clobetasol después de solo 8 semanas 6
- Indicado para placas gruesas y crónicas en tronco y extremidades 1
Clase 2 (Alta Potencia)
- Amcinonida 0.1%, betametasona dipropionato 0.05%, fluocinonida 0.05% 6
- Eficacia del 68-74% 6
- Pueden usarse hasta 4 semanas para psoriasis en placas 6
Clases 3-4 (Potencia Media)
- Fluticasona propionato 0.005% ungüento (Clase 3), betametasona valerato espuma (Clase 4) 6
- Eficacia del 68-72% 6
- Pueden usarse hasta 12 semanas bajo supervisión cuidadosa 6
- Solo 2 casos de atrofia reportados con potencia moderada (Clase 4) en 2,266 participantes 1, 6
Clases 5-7 (Baja Potencia)
- Hidrocortisona 2.5% (recomendada por la Academia Americana de Dermatología para uso facial) 7, 1
- Desonida 0.05% y alclometasona 0.05% (opciones alternativas de baja potencia) 7
- Eficacia del 41-83% 6
- Uso obligatorio para cara, genitales y áreas intertriginosas debido al mayor riesgo de absorción y atrofia 1, 6
- Riesgo mínimo de atrofia cutánea: solo 1% de participantes experimentaron adelgazamiento anormal de la piel 7, 1
- No hay límite de tiempo especificado para el uso de corticosteroides tópicos de baja potencia 6, 8
Selección Según Sitio Anatómico
Para cara, áreas intertriginosas y genitales: usar solo Clases 5-7 (baja potencia) debido al mayor riesgo de absorción y atrofia 1, 6
Para tronco y extremidades con placas gruesas y crónicas: considerar Clases 1-3 (alta a ultra-alta potencia) 1, 6
Para cuero cabelludo: todas las clases pueden usarse hasta 4 semanas 6
Para palmas y plantas: se requieren corticosteroides de alta a ultra-alta potencia debido al estrato córneo grueso que limita la penetración del fármaco 6
Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables
Pacientes Geriátricos
- En ancianos, usar corticosteroides de Clase 6-7 (baja potencia) en cara, cuello y zonas intertriginosas debido al mayor riesgo de atrofia inducida por esteroides 6
- La piel delgada crónicamente expuesta al sol en los antebrazos de adultos mayores aumenta el riesgo de efectos adversos 6
Pacientes Pediátricos
- En niños, usar agentes de menor potencia y cursos de tratamiento más cortos debido a una mayor relación superficie-masa corporal y mayor potencial de absorción sistémica 6, 8
- Los corticosteroides de Clase 6 tienen menor riesgo de supresión adrenal en comparación con agentes de mayor potencia 6
- El uso prolongado puede provocar retraso del crecimiento 6
Formulaciones y Aplicación
- Aplicar corticosteroides tópicos de baja potencia una o dos veces al día para condiciones inflamatorias faciales 7
- Disponibles en ungüentos, cremas, lociones, geles, espumas, aceites, soluciones y champús 8
- Método de unidad de punta del dedo: una unidad (desde la punta del dedo índice hasta el pliegue de la articulación interfalángica distal) cubre aproximadamente 2% de superficie corporal en adultos 8
Terapia Combinada para Psoriasis
- Combinar análogos de vitamina D con corticosteroides potentes es el enfoque más efectivo, superando a cualquier agente solo 6
- Producto de combinación fija de calcipotriol 0.005% más betametasona dipropionato 0.064% una o dos veces al día logra 69-74% de estado claro o casi claro a las 52 semanas sin eventos adversos graves 6
- Aplicar análogos de vitamina D después del tratamiento de fototerapia para evitar inactivación por UVA y bloqueo de radiación UVB 6
Mito de la Taquifilaxia
- Un estudio prospectivo de 12 semanas no encontró evidencia de regulación a la baja del receptor de glucocorticoides (taquifilaxia verdadera) con uso continuo de corticosteroides tópicos 6
- La "taquifilaxia" aparente es más probable debido a mala adherencia del paciente que a disfunción del receptor farmacológico 6
- Cuando ocurre una respuesta inadecuada, la estrategia recomendada es aumentar la potencia del esteroide o mejorar la adherencia, no cambiar a un agente de menor potencia 6
Corticosteroides Inhalados
Los corticosteroides inhalados ejercen su actividad antiinflamatoria localmente en las vías respiratorias, lo que permite disociar la eficacia terapéutica de los efectos adversos sistémicos. 9
- Las características estructurales moleculares que aumentan la afinidad y selectividad del receptor de glucocorticoides impulsan la actividad antiinflamatoria tópica 9
- Estas modificaciones estructurales también resultan en cambios fisicoquímicos y farmacocinéticos que mejoran la focalización en las vías respiratorias y reducen la exposición sistémica 9
- La mayor potencia puede potencialmente mejorar el índice terapéutico 9
- Los corticosteroides inhalados pueden iniciarse en cualquier punto del tratamiento de una exacerbación asmática 4
Trampa Clínica Común: Uso Inadecuado de Esteroides de Baja a Media Potencia
No usar corticosteroides tópicos de baja a media potencia para lesiones gruesas y queratósicas: las placas crónicas gruesas con cambios queratósicos requieren corticosteroides de ultra-alta potencia (Clase 1) como clobetasol propionato 0.05% para lograr penetración adecuada del fármaco 6
Evitar corticosteroides de Clase I-V (potencia moderada a ultra-alta) en la cara: aumenta el riesgo de atrofia, estrías, telangiectasias y erupciones similares a rosácea 7