What is the drug of choice for typical puerperal mastitis and what are the alternative antibiotics for patients with severe penicillin allergy or suspected MRSA?

Antibiótico de Elección en Mastitis Puerperal

Tratamiento de Primera Línea

Para la mastitis puerperal típica, la dicloxacilina es el antibiótico de elección, administrada a dosis de 250-500 mg vía oral cada 6 horas durante 5 días. 1, 2

• La dicloxacilina proporciona cobertura excelente contra Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA), el patógeno más común en mastitis puerperal, aislado en 64.9% de los casos 3
• La cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas es una alternativa igualmente efectiva, especialmente útil por su disponibilidad en suspensión y menor frecuencia de dosificación 1, 2
• Ambos agentes tienen una tasa de éxito del 96% en infecciones típicas de piel y tejidos blandos causadas por estreptococos y MSSA 2
• La duración del tratamiento debe ser de 5 días si hay mejoría clínica; extender solo si los síntomas no han mejorado en este período 2

Alternativas para Alergia Severa a Penicilina

Para pacientes con alergia severa a penicilina (anafilaxia, angioedema o urticaria), la clindamicina 300-450 mg vía oral cada 6 horas es el antibiótico de elección. 1, 4

• La clindamicina proporciona cobertura de agente único tanto para estreptococos como para MSSA, eliminando la necesidad de terapia combinada 2, 4
• Debe usarse solo si las tasas locales de resistencia a clindamicina en MRSA son <10% 2
• Para pacientes con alergia a penicilina que no es de tipo inmediato, la cefazolina 1 g IV cada 8 horas es apropiada, ya que la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es solo del 2-4% 1

Cobertura para MRSA Sospechado

Cuando se sospecha MRSA comunitario (CA-MRSA), la vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas es el tratamiento de primera línea. 1, 2

Factores de Riesgo que Indican Necesidad de Cobertura para MRSA:

• Drenaje purulento visible o exudado del pezón 2
• Falla del tratamiento con beta-lactámicos después de 48-72 horas 2
• Colonización conocida por MRSA o infección previa 2
• Signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 2
• Historia de uso de drogas inyectables o trauma penetrante 2

Alternativas Orales para MRSA:

• Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 1-2 tabletas de doble concentración vía oral dos veces al día MÁS un beta-lactámico (cefalexina o amoxicilina) para asegurar cobertura estreptocócica 2
• Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día MÁS un beta-lactámico como régimen alternativo 2
• Nunca usar doxiciclina o TMP-SMX como monoterapia para mastitis típica, ya que carecen de actividad confiable contra estreptococos beta-hemolíticos 2

Consideraciones Especiales en Mastitis Puerperal

Resistencia a Antibióticos:

• De 19 casos con Staphylococcus aureus, 17 (89.5%) fueron resistentes a penicilina, justificando el uso de dicloxacilina o cefalexinas 3
• MRSA fue encontrado en solo 1 de 59 casos (1.7%) en una serie alemana reciente, indicando que no es un patógeno principal en Europa 3
• Sin embargo, casos emergentes de CA-MRSA en mastitis puerperal están siendo reportados en Europa, requiriendo vigilancia 5

Seguridad Durante la Lactancia:

• La dicloxacilina se transfiere mínimamente a la leche materna, con una dosis infantil relativa (RID) de solo 0.03%, muy por debajo del umbral de preocupación del 10% 6
• La lactancia debe continuar durante el tratamiento antibiótico, ya que interrumpirla puede contribuir a la formación de abscesos 7
• No se han observado efectos adversos en lactantes que continúan amamantando durante el tratamiento materno con antibióticos 7

Manejo de Abscesos

Si se desarrolla un absceso mamario a pesar del tratamiento antibiótico, la aspiración guiada por ultrasonido es el procedimiento de elección, no la incisión quirúrgica. 3

• De 26 mujeres con abscesos, 16 (61.5%) fueron tratadas exitosamente con aspiración guiada por ultrasonido 3
• La incisión quirúrgica se reserva solo para casos excepcionales donde la aspiración falla 8, 3
• Los antibióticos deben continuarse durante el drenaje del absceso 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Evaluar factores de riesgo para MRSA (drenaje purulento, falla de tratamiento previo, colonización conocida, SIRS)
2. Si NO hay factores de riesgo para MRSA: Iniciar dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas o cefalexina 500 mg cada 6 horas por 5 días 1, 2
3. Si hay alergia severa a penicilina: Usar clindamicina 300-450 mg cada 6 horas por 5 días 1, 4
4. Si hay factores de riesgo para MRSA: Agregar TMP-SMX o doxiciclina MÁS un beta-lactámico, o usar clindamicina como monoterapia 2
5. Si hay toxicidad sistémica o falla de tratamiento oral: Hospitalizar e iniciar vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas 1, 2
6. Reevaluar a las 24-48 horas: Si no hay mejoría, considerar MRSA, formación de absceso (realizar ultrasonido), o cambiar antibiótico 2, 8

Errores Comunes a Evitar

• No suspender la lactancia: Continuar amamantando previene la congestión mamaria que contribuye a la formación de abscesos 7
• No agregar cobertura para MRSA rutinariamente: MRSA es una causa poco común de mastitis típica incluso en entornos de alta prevalencia 2, 3
• No extender antibióticos más allá de 5 días sin justificación: Los cursos tradicionales de 7-14 días ya no son necesarios para casos no complicados 2
• No usar doxiciclina o TMP-SMX como monoterapia: Estos agentes carecen de actividad confiable contra estreptococos 2