For an adult patient without uncontrolled diabetes, active infection, peptic ulcer disease, severe psychiatric illness, or steroid hypersensitivity, what intra‑operative corticosteroid (e.g., dexamethasone) dose and regimen is recommended?

Uso de Corticoides Intraoperatorios

Recomendación Principal

Para pacientes adultos sin contraindicaciones que toman corticoides crónicos (>4 semanas), administre hidrocortisona intravenosa en dosis equivalente a su dosis oral habitual durante el período intraoperatorio, sin necesidad de aumentar la dosis para "cobertura de estrés"; para pacientes sin uso crónico de esteroides, una dosis única de dexametasona 4 mg IV/IM antes de la inducción es suficiente si se desea profilaxis. 1, 2

Algoritmo de Manejo Intraoperatorio

Para Pacientes CON Uso Crónico de Corticoides (≥4 semanas)

Conversión de dosis:

• Prednisolona 5 mg = Hidrocortisona 20 mg = Metilprednisolona 4 mg 1, 2

Régimen intraoperatorio:

• Administre hidrocortisona IV en dosis equivalente a la dosis oral diaria habitual del paciente 1, 2
• NO aumente la dosis para "cobertura de estrés quirúrgico" - ensayos aleatorizados en cirugía demuestran que no hay valor en aumentar la dosis 1, 2
• Continúe con hidrocortisona IV hasta que el paciente pueda reanudar la vía oral 1, 3

Consideración especial para dexametasona:

• Dexametasona 8 mg equivale a aproximadamente 200 mg de hidrocortisona y proporciona cobertura por 24 horas 1
• Advertencia crítica: La dexametasona NO tiene actividad mineralocorticoide y es inadecuada como cobertura en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria 1

Para Pacientes SIN Uso Crónico de Corticoides

Dosis profiláctica opcional:

• Los anestesiólogos típicamente administran una dosis única preoperatoria de dexametasona 4 mg IV/IM antes de la inducción 1, 2
• Esta dosis es suficiente para la mayoría de situaciones durante 24 horas 1
• No se requiere ninguna dosis adicional intraoperatoria 2

Evidencia que Sustenta el Enfoque

Por Qué NO Usar Dosis de Estrés

La evidencia de alta calidad demuestra que las dosis suprafisiológicas son innecesarias:

• Ensayos aleatorizados controlados en cirugía de enfermedad inflamatoria intestinal no mostraron diferencias hemodinámicas significativas entre pacientes que recibieron su dosis diaria actual versus dosis de estrés 1, 2
• Las guías de la British Society of Gastroenterology (2019) establecen claramente: "No hay valor en aumentar la dosis de esteroides para cubrir el estrés en el período perioperatorio" 1
• Las guías de la Association of Anaesthetists UK (2020) confirman que no hay consecuencias adversas a largo plazo de la administración de corticoides a corto plazo, pero tampoco beneficio de dosis suprafisiológicas 1

Riesgos de Dosis Altas

Las dosis muy altas se asocian con complicaciones:

• Dosis totales superiores a 1000 mg de hidrocortisona no proporcionan beneficios adicionales 4
• Dosis muy altas de corticoides se asociaron con ventilación mecánica prolongada en cirugía cardíaca 4
• Hiperglucemia que requiere infusión de insulina es común (28.2%) con profilaxis de corticoides 4
• Deterioro de la cicatrización de heridas (OR = 3.37) reportado en cirugía maxilofacial 5

Consideraciones Preoperatorias Críticas

Optimización antes de cirugía electiva:

• Idealmente, suspenda o minimice los corticoides antes de la cirugía electiva para reducir complicaciones postoperatorias 1, 3, 2
• Los pacientes con dosis altas de esteroides (≥40 mg prednisolona) tienen mayor riesgo de complicaciones infecciosas y fugas anastomóticas 1, 3
• Intente reducir a <20 mg/día de prednisona cuando sea posible antes de proceder con cirugía electiva 2

Manejo Postoperatorio

Transición y destete:

• Reanude prednisolona oral tan pronto como el paciente pueda tolerar la vía oral 1, 3, 2
• Implemente protocolos de destete estandarizados para evitar prolongación inapropiada de esteroides después de la cirugía 1, 3, 2
• Para pacientes con resección completa de enfermedad activa, es importante evitar prolongación inapropiada de esteroides postoperatorios 1

Monitoreo de complicaciones:

• Vigile problemas de cicatrización de heridas, infecciones y signos de insuficiencia suprarrenal 3, 2
• Los pacientes con esteroides crónicos deben esperar al menos 3-4 semanas después de la cirugía antes de procedimientos adicionales debido a complicaciones de cicatrización 3, 2
• Riesgo aumentado de tromboembolismo venoso requiere profilaxis apropiada con heparina de bajo peso molecular 3

Trampas Comunes a Evitar

Errores frecuentes en la práctica:

• NO use dexametasona como única cobertura en insuficiencia suprarrenal primaria - carece de actividad mineralocorticoide 1
• NO aumente rutinariamente las dosis para "estrés quirúrgico" - la evidencia no lo respalda 1, 2
• NO confunda uso breve (<4 semanas) con uso crónico - solo el uso ≥4 semanas requiere continuación perioperatoria 3, 2, 6
• NO olvide las conversiones de dosis al cambiar entre formulaciones 1, 2