Por qué los opioides hidrófilos tienen mejor efecto y duración de analgesia intratecal
Los opioides hidrófilos como la morfina proporcionan analgesia intratecal más prolongada y efectiva porque su baja liposolubilidad les permite permanecer en el líquido cefalorraquídeo por más tiempo, alcanzando concentraciones más altas en los receptores del asta dorsal de la médula espinal, mientras que los opioides lipofílicos se secuestran rápidamente en la grasa epidural y el torrente sanguíneo, resultando en analgesia de corta duración con efectos supraespinales tempranos. 1, 2
Mecanismo farmacocinético fundamental
La diferencia en duración y eficacia se explica por la biodisponibilidad espinal, que es inversamente proporcional a la liposolubilidad del opioide 1, 2, 3:
- Opioides hidrófilos (morfina, hidromorfona): Se unen más fuertemente a los receptores específicos del asta dorsal de la médula espinal debido a que permanecen en el espacio intratecal por períodos prolongados 2
- Opioides lipofílicos (fentanilo, sufentanilo, alfentanilo): Se secuestran rápidamente en la grasa epidural y tienen depuración plasmática acelerada desde los espacios epidural e intratecal, limitando su concentración en el sitio de acción 2, 3
Duración de acción clínica
La diferencia en duración es dramática 1, 3:
- Morfina intratecal: Produce analgesia intensa hasta 24 horas con dosis tan bajas como 100 μg 1
- Opioides lipofílicos intratecales: Producen analgesia de corta duración (1-4 horas), útil solo para dolor postoperatorio inmediato 1
Las guías PROSPECT para cesárea demuestran que dosis altas de morfina intratecal (>100 μg) aumentan la duración de analgesia comparado con dosis bajas (50-100 μg), aunque con mayor incidencia de efectos secundarios 4
Selectividad espinal vs. efectos supraespinales
La selectividad espinal es mayor para los opioides hidrófilos 1, 2:
- Los opioides lipofílicos tienen dificultad para alcanzar y mantener concentraciones suficientemente altas en el sitio de acción, resultando en analgesia con propagación y duración limitadas, además de aparición temprana de efectos secundarios supraespinales 2
- La morfina tiene mayor biodisponibilidad espinal, haciéndola la opción más adecuada para dolor postoperatorio agudo cuando se administra por vía neuraxial 2, 3
Evidencia en cesárea
Las guías PROSPECT 2021 para cesárea confirman que la morfina intratecal 0.1 mg proporciona mejor analgesia que 0.05 mg, con mayor duración pero también mayor prurito 4. Un estudio reciente demostró que la morfina intratecal es similar a la hidromorfona intratecal en eficacia 4
Consideración importante sobre efectos adversos
Advertencia crítica: Aunque la morfina tiene mayor biodisponibilidad espinal y mejor analgesia, también se asocia con mayor incidencia de efectos adversos (náusea, vómito, prurito, depresión respiratoria tardía) que requieren vigilancia cuidadosa del paciente 2, 5. La selección del opioide debe individualizarse según la intensidad del estímulo nociceptivo y considerar la variabilidad farmacocinética y farmacodinámica 5
Aplicación práctica
Para dolor postoperatorio que requiere analgesia prolongada, use morfina intratecal 100 μg 1. Para cirugía ambulatoria o analgesia de corta duración, el fentanilo es más apropiado administrado en bolo epidural 1. La hidromorfona y metadona tienen características farmacocinéticas intermedias y son alternativas adecuadas 1