In clinical practice, how is propofol administered for sedation during synchronized cardioversion or transcutaneous pacemaker placement, including the typical starting dose and titration strategy?

Propofol para Cardioversión y Marcapasos Transcutáneo

Para cardioversión sincronizada o colocación de marcapasos transcutáneo, inicie propofol con bolos lentos de 10-20 mg cada 20-30 segundos hasta alcanzar sedación adecuada (RSS 5), evitando la dosis sugerida de 0.5 mg/kg que es demasiado alta y aumenta el riesgo de depresión respiratoria e hipotensión. 1, 2

Estrategia de Dosificación Recomendada

Dosis Inicial y Titulación

• Administre bolos lentos de 10-20 mg de propofol cada 20-30 segundos, permitiendo tiempo suficiente entre dosis para evaluar el efecto máximo antes de administrar dosis adicionales 1, 2
• La dosis de 0.5 mg/kg (aproximadamente 35-40 mg en un paciente de 70 kg) como bolo inicial NO es recomendable porque puede causar hipotensión significativa y depresión respiratoria, especialmente en pacientes ancianos o con compromiso hemodinámico 2, 3
• El inicio de acción ocurre en 30-45 segundos, con efecto máximo en 1-2 minutos, por lo que la titulación lenta es esencial 4, 5

Ajustes por Edad

• En pacientes ≥65 años, reduzca la dosis al 80% de la dosis estándar y administre más lentamente durante 3-5 minutos 2, 3
• Los pacientes ancianos requieren significativamente menos propofol: en un estudio, pacientes mayores de 65 años alcanzaron sedación adecuada con 0.5-1 mg/kg/hora en infusión continua para implantación de marcapasos 6
• Para cardioversión en ancianos, la dosis total promedio es menor que en jóvenes, con tiempos de recuperación más prolongados si se usa midazolam en lugar de propofol 3

Protocolo Específico para Cardioversión

Preparación y Administración

• Propofol es superior a midazolam para cardioversión debido a tiempo de recuperación más corto (18-19 minutos vs 40-54 minutos), menos desaturación, y mejor confort del paciente 3
• Administre oxígeno suplementario a todos los pacientes antes de iniciar la sedación 4, 1
• Evite bolos rápidos en pacientes ASA III-IV, ancianos o debilitados porque pueden causar hipotensión severa, apnea y obstrucción de vía aérea 2

Dosis Típicas

• Pacientes <65 años: Inicie con 10-20 mg cada 20-30 segundos hasta RSS-5; dosis total típica 40-100 mg 2, 3
• Pacientes ≥65 años: Inicie con 10 mg cada 30 segundos; dosis total típica 30-80 mg (aproximadamente 80% de la dosis en jóvenes) 2, 6, 3
• El tiempo de inducción es similar en todas las edades, pero la dosis total requerida es menor en ancianos 3

Consideraciones Críticas de Seguridad

Monitoreo Obligatorio

• Monitoreo continuo de: oximetría de pulso, presión arterial, frecuencia cardíaca, y capnografía para detección temprana de hipoventilación 1, 7
• Un proveedor dedicado exclusivamente al monitoreo que no realice ninguna otra tarea durante el procedimiento 1, 7
• Mantenga acceso vascular permeable durante todo el procedimiento 7

Efectos Cardiovasculares

• Propofol causa disminución dosis-dependiente de: gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y presión arterial 4, 5
• La administración en bolo puede causar hipotensión transitoria significativa 4, 2
• Propofol NO afecta los umbrales de estimulación en pacientes con marcapasos o desfibriladores implantados, por lo que es seguro en este contexto 8

Manejo de Analgesia

• Propofol NO tiene propiedades analgésicas 4, 1, 5
• Para cardioversión (procedimiento doloroso), considere anestesia local en el sitio de colocación de parches o pequeñas dosis de fentanilo (25-50 mcg) antes del propofol 4, 7, 6
• La combinación con opioides potencia el efecto sedante y aumenta la depresión respiratoria, requiriendo reducción de dosis de propofol en 50-75% 1, 7

Errores Comunes a Evitar

Pitfalls en Dosificación

• NO administre 0.5 mg/kg como bolo inicial: esta dosis es apropiada solo como tasa de infusión continua (0.5 mg/kg/hora), no como bolo 6
• NO use bolos rápidos repetidos: esto aumenta dramáticamente el riesgo de hipotensión y apnea 2, 3
• NO subestime el efecto acumulativo: el propofol tiene vida media terminal de 1-3 días después de infusión prolongada, aunque el efecto clínico dura solo 4-8 minutos por bolo único 5, 9

Manejo de Complicaciones

• Tenga disponible inmediatamente: equipo de ventilación con bolsa-mascarilla, equipo para intubación endotraqueal, y vasopresores 1, 7
• Si ocurre hipotensión, reduzca o interrumpa la infusión; la respuesta es rápida debido al metabolismo hepático rápido 4, 9
• Dolor en el sitio de inyección ocurre en hasta 30% de pacientes; considere administrar a través de vena de mayor calibre 4, 5

Contraindicaciones y Precauciones

• Evite en pacientes con alergia a huevo, soya o sulfitos (la formulación contiene 10% aceite de soya y 1.2% fosfátido de huevo) 4, 5
• NO está contraindicado en alergia a sulfonamidas 4, 5
• Use con precaución en hipertensión pulmonar por potencial inestabilidad hemodinámica 5
• La cirrosis o insuficiencia renal NO afectan significativamente la farmacocinética 4, 5