Le TPS à 4% dans la biopsie de mélanome n'est PAS un prédicteur fiable pour guider le choix du traitement
L'expression de PD-L1 (mesurée par le Tumor Proportion Score ou TPS) ne doit pas être utilisée seule pour sélectionner les patients pour l'immunothérapie dans le mélanome, car même les patients avec un TPS faible ou négatif bénéficient du traitement anti-PD-1. 1, 2
Pourquoi le TPS à 4% n'est pas décisif
Le PD-L1 est un marqueur corrélatif, mais non prédictif : Bien que l'expression de PD-L1 ait été initialement proposée comme biomarqueur prédictif pour les inhibiteurs de checkpoint anti-PD-1/PD-L1, les patients sans expression de PD-L1 bénéficient également d'un avantage de survie avec ces thérapies 2
Performance prédictive limitée : Une analyse rigoureuse par courbe ROC a démontré que le PD-L1 a une valeur prédictive très faible avec une aire sous la courbe (AUC) de seulement 0,56 pour ipilimumab/nivolumab et 0,57 pour nivolumab seul 1
Le seuil optimal reste indéterminé : Déterminer le seuil optimal d'expression de PD-L1 dans le mélanome s'avère difficile, et un TPS de 4% se situe dans une zone grise sans signification clinique établie 1
Nuances selon le type de tissu analysé
Des données récentes suggèrent que l'origine du tissu tumoral analysé peut influencer la valeur prédictive du PD-L1 :
Dans les tumeurs primaires : L'expression de PD-L1 sur les cellules immunitaires (ICS) au seuil de 1% montre une amélioration significative de la survie sans récidive (HR 0,22) 3
Dans les métastases : L'expression de PD-L1 sur les cellules tumorales (TPS) au seuil de 1% corrèle avec une meilleure survie sans récidive (HR 0,37) 3
Attention : Ces résultats proviennent d'études rétrospectives monocentriques nécessitant validation, et un TPS de 4% reste en dessous des seuils cliniquement significatifs établis 3
Décision thérapeutique basée sur les facteurs établis
Le traitement du mélanome doit être guidé par les facteurs pronostiques validés, non par le PD-L1 :
Pour le mélanome localisé (Stades I-II)
- Épaisseur de Breslow et ulcération : Ce sont les deux facteurs pronostiques les plus critiques qui prédisent directement la survie et guident les décisions thérapeutiques 4, 5
- Indice mitotique : Un indice mitotique >2/mm² augmente le risque de métastases ganglionnaires et doit être considéré pour la biopsie du ganglion sentinelle 1
- Microsatellitose : Sa présence définit un sous-groupe à haut risque avec un pronostic similaire au stade III 1, 5
Pour le mélanome avancé (Stades IIB-C et III)
- Thérapie adjuvante recommandée : Anti-PD-1 (nivolumab ou pembrolizumab) pendant 52 semaines, indépendamment du statut PD-L1 4
- Pour les mélanomes avec mutation BRAF : Inhibiteurs BRAF/MEK (dabrafenib + trametinib) 4
Pour le mélanome métastatique (Stade IV)
- Le site de métastase et le LDH : Ce sont les prédicteurs les plus significatifs du pronostic, non le PD-L1 5, 2
Pièges à éviter
- Ne pas refuser l'immunothérapie basée uniquement sur un TPS faible de 4%, car cela priverait le patient d'un traitement potentiellement bénéfique 1, 2
- Ne pas confondre valeur pronostique et prédictive : Le PD-L1 peut avoir une certaine valeur pronostique mais ne prédit pas la réponse au traitement de manière fiable 1
- Considérer l'origine du tissu : Si le PD-L1 doit être évalué, distinguer entre tumeur primaire (privilégier ICS) et métastase (privilégier TPS) 3
Biomarqueurs alternatifs en développement
Bien qu'aucun ne soit validé pour la pratique clinique courante :
- Charge mutationnelle tumorale : Associée à la réponse mais non à la survie globale 6
- PD-L1 sur cellules tumorales circulantes : Données préliminaires suggérant une valeur prédictive (survie sans progression de 26,6 mois vs 5 mois), mais nécessitant validation 7
- Profil immunitaire complet : Sensibilité supérieure (72,2%) comparée au PD-L1 seul (34,25%), mais non disponible en routine 6