Manejo de la Varicela
Vacunación de Rutina (Prevención Primaria)
Todos los niños sanos deben recibir dos dosis de la vacuna contra la varicela: la primera dosis a los 12-15 meses de edad y la segunda dosis a los 4-6 años, con un intervalo mínimo de 3 meses entre dosis para niños de 1-12 años. 1, 2
- La vacuna monovalente (Varivax) está aprobada para todas las edades ≥12 meses, mientras que la vacuna combinada MMRV (ProQuad) solo está aprobada para niños de 12 meses a 12 años 1, 2
- Para adolescentes y adultos ≥13 años sin evidencia de inmunidad, se requieren dos dosis de 0.5 mL subcutáneas con un intervalo mínimo de 4 semanas (28 días) 1, 2
- El esquema de dos dosis proporciona 98% de eficacia contra cualquier enfermedad por varicela y 100% de eficacia contra enfermedad grave, comparado con 94% de eficacia con una sola dosis 2
Grupos Prioritarios para Vacunación en Adultos
- Personal de salud, contactos domésticos de personas inmunocomprometidas, maestros y empleados de guarderías, estudiantes universitarios y personal militar, mujeres no embarazadas en edad fértil, y viajeros internacionales sin evidencia de inmunidad 1, 2
Tratamiento de Varicela Activa
Niños Inmunocompetentes
Para niños sanos con varicela, el manejo de soporte es el tratamiento primario recomendado, ya que la terapia antiviral no está indicada rutinariamente en infantes y niños sanos con infección no complicada. 3, 4
- Los baños tibios con avena coloidal pueden aliviar la picazón 3
- Evitar salicilatos durante la enfermedad y por 6 semanas después debido al riesgo de síndrome de Reye 2, 4
- Mantener al niño aislado hasta que todas las lesiones estén costrosas (típicamente 5-7 días) 3
- Vigilar signos de sobreinfección bacteriana (particularmente infecciones invasivas por estreptococo del grupo A), que son las complicaciones más frecuentes que requieren hospitalización 3, 4
Adolescentes y Adultos Sanos con Mayor Riesgo
El aciclovir oral (20 mg/kg por dosis, 4 veces al día por 5 días; máximo 800 mg por dosis) debe considerarse para personas sanas con mayor riesgo de varicela moderada a grave, incluyendo personas >12 años, aquellos con trastornos cutáneos o pulmonares crónicos, y pacientes que reciben terapia con salicilatos a largo plazo. 4, 5
- El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas del inicio del exantema para lograr beneficio clínico 4, 5
- El beneficio incluye disminución de la duración de formación de nuevas lesiones, reducción de la duración de la fiebre y disminución de la gravedad de los síntomas 4
Pacientes Inmunocomprometidos
Para pacientes inmunocomprometidos con varicela activa, el aciclovir intravenoso debe iniciarse inmediatamente y es el estándar de atención. 4, 6
- La dosis es 10-15 mg/kg IV cada 8 horas por 7-10 días 4, 6
- El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas del inicio del exantema para reducir efectivamente la morbilidad y mortalidad asociada a varicella 4
- Esto incluye pacientes con trastornos de inmunodeficiencia primaria y adquirida, enfermedades neoplásicas, y aquellos que reciben tratamiento inmunosupresor 4
- Pacientes que reciben corticosteroides ≥20 mg/día de prednisolona o equivalente por ≥2 semanas, análogos de purina, metotrexato, terapias biológicas y otras terapias avanzadas deben tratarse con aciclovir intravenoso 4
Mujeres Embarazadas
Para mujeres embarazadas con complicaciones graves de varicela (particularmente neumonitis), debe considerarse el aciclovir intravenoso a pesar de datos controlados limitados. 4, 6
- El aciclovir es categoría B de la FDA (estudios en animales no muestran efectos teratogénicos) 4, 6
- Un registro prospectivo de 596 exposiciones en el primer trimestre mostró tasas de defectos congénitos que se aproximan a la población general 4
- La dosis es 10-15 mg/kg IV cada 8 horas por 5-10 días para neumonitis por varicela, y debe iniciarse dentro de 24-72 horas del inicio del exantema 6
Profilaxis Post-Exposición
Personas Sanas Susceptibles
La vacunación post-exposición contra varicela dentro de los 3 días de la exposición es >90% efectiva para prevenir la enfermedad y debe ser el enfoque de primera línea para individuos sanos y susceptibles. 4, 7
- Si se administra dentro de 5 días, permanece 70% efectiva para prevenir la enfermedad y 100% efectiva para modificar la enfermedad grave 4
- La exposición se define como contacto cercano en interiores (por ejemplo, en la misma habitación) o contacto cara a cara con una persona infecciosa 1
- Personal de salud que ha recibido 1 dosis de vacuna y está expuesto debe recibir la segunda dosis dentro de 3-5 días después de la exposición (siempre que hayan transcurrido 4 semanas después de la primera dosis) 1
Personas de Alto Riesgo que No Pueden Recibir Vacunación
La inmunoglobulina contra varicela-zóster (VariZIG) debe administrarse dentro de las 96 horas (idealmente lo antes posible) después de la exposición para individuos de alto riesgo que no pueden recibir vacunación. 1, 4, 8, 7
Indicaciones para VariZIG:
- Pacientes inmunocomprometidos sin evidencia de inmunidad 1, 4, 7
- Mujeres embarazadas sin inmunidad 4, 6, 7
- Neonatos cuyas madres desarrollaron varicela 5 días antes a 2 días después del parto 4, 6, 7
- Infantes prematuros 4, 7
Dosificación de VariZIG:
- 125 unidades/10 kg de peso corporal (máximo 625 unidades) administradas intramuscularmente 4
- VariZIG puede prolongar el período de incubación en una semana, extendiendo el tiempo durante el cual el personal no debe trabajar de 21 a 28 días 1
Poblaciones Especiales: Pacientes con VIH
- Niños infectados por VIH de 1-8 años con porcentajes de células CD4 ≥15% pueden considerarse para vacunación contra varicela con 2 dosis administradas con 3 meses de diferencia 1, 4
- Personas infectadas por VIH >8 años con recuento de linfocitos T CD4+ >200 células/mm³ también pueden considerarse para vacunación (2 dosis, 3 meses de diferencia) 1, 4
- Pacientes que no tienen evidencia de inmunidad a varicela deben recibir profilaxis post-exposición con VariZIG lo antes posible (pero dentro de 96 horas) después de la exposición 1
Contraindicaciones para la Vacunación
- Embarazo (la vacuna debe administrarse después del embarazo, con la segunda dosis 4-8 semanas después) 1, 2
- Reacción anafiláctica grave a componentes de la vacuna como neomicina o gelatina 1, 2
- Inmunodeficiencia grave conocida (VIH con CD4 <15%, tumores hematológicos o sólidos, inmunodeficiencia congénita) 2
- Corticosteroides sistémicos de dosis alta (≥2 mg/kg/día de prednisona o ≥20 mg/día) por ≥14 días 2
- Debe esperarse al menos 1 mes después de suspender la terapia con corticosteroides antes de vacunar 1, 2
Aclaraciones Importantes:
- La alergia al huevo NO es una contraindicación porque la vacuna no contiene proteína de huevo 2
- La dermatitis de contacto a neomicina NO es una contraindicación 2
- Tener un miembro del hogar embarazado NO es una contraindicación para vacunar a otros miembros de la familia 2
Precauciones Críticas
- El aciclovir NO está indicado para uso profiláctico en individuos sanos después de la exposición—la vacunación es el método de elección en estas situaciones 4
- No hay estudios que respalden el uso profiláctico de aciclovir en personas inmunocomprometidas; se recomienda VariZIG en su lugar 4
- Vigilar sobreinfecciones bacterianas (particularmente infecciones invasivas por estreptococo del grupo A), neumonía y complicaciones neurológicas, que son las principales causas de muertes relacionadas con varicela y requieren intervención inmediata 3, 4
Control de Infecciones en Entornos de Atención Médica
- Solo el personal de salud con evidencia de inmunidad a varicela debe atender a pacientes con varicela confirmada o sospechada o herpes zóster 1
- Deben emplearse precauciones de transmisión aérea (habitaciones con flujo de aire negativo) y precauciones de contacto para todos los pacientes con varicela o herpes zóster diseminado 1
- Estas precauciones deben mantenerse hasta que las lesiones estén secas y costrosas 1