Linezolid logra cobertura adecuada en bacteremias por Gram positivos y NO es necesario cambiar a vancomicina en la mayoría de los casos
Linezolid es un tratamiento adecuado para bacteremias por Gram positivos con función renal normal, y el cambio a vancomicina solo debe considerarse en situaciones clínicas específicas como endocarditis confirmada o bacteremia persistente.
Eficacia Clínica Comparable o Superior
Linezolid demuestra tasas de curación clínica superiores a vancomicina en infecciones por SARM, con un odds ratio de 1.77 (IC 95%: 1.22-2.56) para éxito clínico y 1.78 (IC 95%: 1.22-2.58) para éxito microbiológico en metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados 1
La American Thoracic Society recomienda linezolid como agente de primera línea para neumonía por SARM, particularmente neumonía asociada a ventilador, debido a su eficacia superior y mayor penetración en el líquido de revestimiento epitelial pulmonar 2
En bacteremias por enterococos resistentes a vancomicina, linezolid 600 mg cada 12 horas logra tasas de curación del 67% versus 52% con dosis bajas, con aprobación de la FDA para esta indicación 3
Ventajas Prácticas de Linezolid en Bacteremias
Linezolid ofrece bioavailabilidad oral del 100%, permitiendo cambio temprano de intravenoso a oral sin modificar dosis, y tiene excelente penetración tisular que frecuentemente excede los niveles plasmáticos 2, 4
No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, con aclaramiento oral total que permanece estable (92.5-109.6 ml/min) independientemente de la función renal 5
Los pacientes que reciben linezolid tienen estancias hospitalarias significativamente más cortas y menor duración de terapia intravenosa comparado con vancomicina 2
Situaciones Donde Vancomicina Puede Ser Preferible
Endocarditis confirmada o sospechada: Las guías de la Infectious Diseases Society of America no recomiendan linezolid como primera línea para endocarditis enterocócica, donde se prefieren agentes bactericidas como ampicilina o vancomicina 6, 7
Bacteremia persistente >4 días: La bacteremia enterocócica que persiste más de 4 días se asocia independientemente con mortalidad, y puede requerir evaluación con ecocardiografía transesofágica y consideración de terapia bactericida 6
Infecciones polimicrobianas: La cobertura más amplia de vancomicina puede ser ventajosa inicialmente en mediastinitis polimicrobiana o infecciones complejas 2
Perfil de Seguridad Diferencial
Vancomicina causa nefrotoxicidad significativamente mayor, con reducción del 60% en disfunción renal anormal cuando se usa linezolid (OR=0.39, IC 95%: 0.28-0.55) 1, 8
Vancomicina requiere monitoreo de niveles séricos, particularmente en pacientes con función renal fluctuante, y se asocia con síndrome del hombre rojo, prurito y rash 2
Linezolid se asocia con trombocitopenia y náusea, con riesgo aumentado de efectos hematológicos adversos en uso prolongado (>14 días) 2, 3
Algoritmo de Decisión para Bacteremias por Gram Positivos
Mantener linezolid si:
- Función renal comprometida (aclaramiento de creatinina <80 ml/min) 9
- Bacteremia no complicada por SARM o enterococos resistentes a vancomicina 3, 1
- Necesidad de transición temprana a terapia oral 2, 4
- Neumonía asociada como fuente de bacteremia 2, 9
Considerar cambio a vancomicina si:
- Sospecha o confirmación de endocarditis por ecocardiografía 6
- Bacteremia persistente después de 4 días de tratamiento apropiado 6
- Válvula protésica presente con bacteremia enterocócica 6
- Infección polimicrobiana compleja que requiere cobertura más amplia 2
Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal
En pacientes con insuficiencia renal, linezolid 600 mg cada 12 horas es la alternativa ideal versus vancomicina optimizada por dosis intermitente, logrando 59% de curación clínica versus 47% con vancomicina 9
La insuficiencia renal es un predictor significativo de falla de vancomicina, haciendo a linezolid preferible en esta población 2, 9
Aunque los metabolitos de linezolid se acumulan en insuficiencia renal severa, no se requiere ajuste de dosis 5