In an adult patient with intra‑abdominal perforation peritonitis, normal renal and hepatic function, no β‑lactam allergy, and adequate source control, which antibiotic regimen should be continued after isolation of multisusceptible Escherichia coli from peritoneal fluid?

Antibiótico de continuación tras aislamiento de E. coli multisusceptible en peritonitis por perforación intestinal

En un paciente adulto con peritonitis por perforación intestinal y control adecuado de la fuente, tras aislar E. coli multisusceptible en líquido peritoneal, se debe desescalar a un régimen de espectro reducido como ceftriaxona más metronidazol o ciprofloxacino más metronidazol, completando un curso corto de 3-5 días desde el control quirúrgico adecuado. 1

Principio fundamental: Desescalación basada en cultivos

• Una vez identificado E. coli multisusceptible, el principio de administración antimicrobiana responsable exige reducir el espectro antibiótico para minimizar la resistencia y toxicidad innecesarias. 1

• Los resultados de susceptibilidad de organismos gramnegativos aerobios y facultativos deben utilizarse como guía para la selección del agente en adultos. 1

Opciones específicas de antibióticos para E. coli multisusceptible

Regímenes de primera línea (espectro reducido):

• Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas es una opción apropiada para infecciones de gravedad leve a moderada cuando E. coli es susceptible. 1

• Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas es una alternativa válida si el organismo es susceptible a fluoroquinolonas. 1, 2

• Cefotaxima más metronidazol también es una opción razonable para infecciones leves. 1

Consideración importante sobre ampicilina-sulbactam:

• No se recomienda ampicilina-sulbactam debido a las altas tasas de resistencia entre E. coli adquirido en la comunidad, incluso cuando el organismo parece susceptible in vitro. 1

Duración del tratamiento antibiótico

• Curso corto de 3-5 días después del control quirúrgico adecuado es la recomendación estándar basada en evidencia prospectiva de alta calidad. 1, 3, 4

• El estudio prospectivo de Sawyer demostró que en pacientes con infección intraabdominal complicada y control adecuado de la fuente, aproximadamente 4 días de terapia antibiótica de duración fija produjeron resultados similares a cursos más prolongados. 1

• Los antibióticos deben suspenderse cuando los marcadores inflamatorios se normalicen. 3, 4

Cobertura NO necesaria en este escenario

• No se requiere cobertura empírica de Enterococcus en pacientes con infección intraabdominal adquirida en la comunidad, incluso si se aísla en cultivos, a menos que haya falla orgánica o choque séptico. 1, 5

• No se requiere terapia antifúngica empírica para Candida en pacientes adultos con infección intraabdominal adquirida en la comunidad. 1, 4

• No se necesita cobertura antipseudomónica cuando E. coli multisusceptible es el único organismo aislado y el paciente está clínicamente estable. 1

Transición a terapia oral

• Para pacientes en recuperación, la finalización del curso antimicrobiano con formas orales de moxifloxacino, ciprofloxacino más metronidazol, levofloxacino más metronidazol, o una cefalosporina oral con metronidazol son opciones apropiadas si los organismos aislados son susceptibles. 1

• La terapia oral escalonada puede considerarse cuando no es probable que se requieran procedimientos de drenaje posteriores, pero persisten síntomas de inflamación intraabdominal en el contexto de fiebre decreciente, dolor controlado y capacidad para tolerar líquidos orales. 1

Errores comunes a evitar

• No prolongar antibióticos más allá de 5 días cuando se logra un control adecuado de la fuente, ya que esto aumenta la resistencia antimicrobiana sin mejorar los resultados. 1, 3, 4

• No continuar con agentes de amplio espectro (como piperacilina-tazobactam o carbapenémicos) cuando E. coli multisusceptible permite desescalación segura. 1

• No usar cefotetan o clindamicina debido a la creciente prevalencia de resistencia entre el grupo Bacteroides fragilis. 1

Monitoreo y reevaluación

• Los pacientes con signos persistentes de irritación peritoneal, falla en el retorno de la función intestinal a la normalidad, o fiebre o leucocitosis continuas más allá de 5-7 días normalmente requieren investigación diagnóstica para determinar si es necesaria intervención quirúrgica adicional. 1

• En pacientes críticamente enfermos con sepsis continua, se debe adoptar un enfoque individualizado y la respuesta inflamatoria del paciente debe monitorearse regularmente. 1