What is the most likely diagnosis and appropriate urgent work‑up and management for an adult presenting with a 2‑day history of epigastric pain radiating to the right hypochondrium, worsening today, accompanied by nausea, vomiting, anorexia, and no fever?

Diagnóstico Mais Provável e Conduta Urgente

A apresentação de dor epigástrica irradiando para hipocôndrio direito com náusea, vômito e inapetência por 2 dias exige investigação urgente para colecistite aguda, doença ulcerosa péptica perfurada e síndrome coronariana aguda, nesta ordem de prioridade.

Avaliação Inicial Obrigatória

Exclusão de Emergências com Risco de Vida

• Obtenha um eletrocardiograma imediatamente para excluir isquemia miocárdica, especialmente porque infarto agudo do miocárdio pode apresentar-se atipicamente com dor epigástrica e tem mortalidade de 10-20% se não diagnosticado 1, 2
• Verifique sinais vitais para identificar taquicardia ≥110 bpm, febre ≥38°C ou hipotensão, que predizem complicações graves como perfuração ou sepse 1, 3
• Realize exame físico focado procurando sinal de Murphy (dor à palpação profunda do hipocôndrio direito durante inspiração), rigidez abdominal, defesa ou sinais de peritonite 4

Exames Laboratoriais Urgentes

• Solicite hemograma completo para avaliar anemia (característica de alarme que indica endoscopia urgente) e leucocitose 1, 2
• Peça função hepática completa (bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT) para avaliar colestase ou hepatite 1
• Dose amilase ou lipase sérica (≥3x o valor normal sugere pancreatite aguda) 1, 2
• Obtenha eletrólitos, função renal e proteína C-reativa para estratificação de risco 1

Diagnósticos Diferenciais Prioritários

Colecistite Aguda/Colangite (Mais Provável)

• A combinação de dor epigástrica irradiando para hipocôndrio direito com náusea e vômito é altamente sugestiva de doença biliar aguda, especialmente colecistite 4
• Pacientes idosos podem apresentar colecistite gangrenosa com sinais e sintomas atípicos, aumentando morbidade e mortalidade se o diagnóstico for tardio 4
• Ultrassonografia de abdome superior é o exame de imagem inicial de escolha para avaliar vesícula biliar, espessamento de parede, líquido pericolecístico e cálculos 1

Doença Ulcerosa Péptica com Perfuração

• Dor epigástrica súbita e intensa com vômito pode indicar úlcera péptica perfurada, que tem mortalidade de aproximadamente 30% se o tratamento for retardado 1, 5
• Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o padrão-ouro para perfuração, demonstrando:
  • Gás extraluminar livre (97% dos casos) 1
  • Líquido ou densificação da gordura periduodenal (89%) 1
  • Ascite (89%) 1
  • Defeito focal da parede ou úlcera (84%) 1
• Se TC não estiver disponível imediatamente, radiografia simples de tórax e abdome pode detectar pneumoperitônio 1

Pancreatite Aguda

• Vômito persistente com dor epigástrica exige exclusão de pancreatite aguda 1, 2
• Amilase sérica ≥4x o normal ou lipase ≥2x o normal têm sensibilidade e especificidade de 80-90% 1
• Mortalidade global da pancreatite aguda é <10%, mas atinge 30-40% na pancreatite necrosante 1

Gastroparesia

• Náusea, vômito e saciedade precoce pós-prandial podem indicar gastroparesia, especialmente em diabéticos (20-40% dos diabéticos tipo 1 de longa data) 1, 6, 7
• Gastroparesia e dispepsia funcional têm sobreposição significativa de sintomas e não podem ser distinguidas apenas clinicamente 8, 6

Características de Alarme Presentes

• Vômito persistente é um sinal de alerta crítico que sugere doença orgânica e não deve ser atribuído a dispepsia funcional 8, 1, 3
• Segundo os critérios de Roma IV, vômito persistente provavelmente indica outro distúrbio além de síndrome de dor epigástrica 8
• A presença de vômito com piora progressiva dos sintomas exige investigação urgente para excluir obstrução, perfuração ou malignidade 1, 2

Conduta Terapêutica Imediata

Medidas Iniciais Enquanto Aguarda Resultados

• Inicie inibidor de bomba de prótons em dose plena (omeprazol 40 mg via oral ou intravenosa uma vez ao dia) imediatamente enquanto aguarda investigação diagnóstica 1, 2
• Administre antiemético para alívio sintomático: ondansetrona 8 mg sublingual a cada 4-6 horas (obtenha ECG basal devido ao risco de prolongamento do intervalo QTc) 1
• Mantenha jejum oral até exclusão de causas cirúrgicas 5
• Inicie hidratação venosa se houver vômitos frequentes 5

Algoritmo de Decisão para Imagem

Dor epigástrica + HD + vômito + piora progressiva
           ↓
    Sinais vitais anormais OU peritonite?
           ↓
    SIM → TC abdome/pelve com contraste IV URGENTE
           ↓
    NÃO → Ultrassom abdome superior URGENTE
           ↓
    Ultrassom inconclusivo ou suspeita de perfuração?
           ↓
    SIM → TC abdome/pelve com contraste IV

Indicações para Endoscopia Digestiva Alta

• Endoscopia urgente (dentro de 24 horas) está indicada se 1, 2:
  • Idade ≥40-55 anos com sintomas de início recente
  • Qualquer característica de alarme: perda de peso não intencional, anemia, disfagia, vômito persistente, hematêmese
  • Sensibilidade epigástrica persistente ao exame físico
  • História familiar de câncer gástrico ou esofágico

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atribua vômito persistente a dispepsia funcional ou gastrite sem investigação adequada – este é um sinal de alarme que indica doença orgânica 8, 1, 3
• Não retarde a imagem em pacientes com piora progressiva dos sintomas – colecistite gangrenosa e perfuração têm alta mortalidade se o diagnóstico for tardio 1, 4, 5
• Não assuma que ausência de febre exclui processo infeccioso ou inflamatório – pacientes idosos podem não apresentar febre mesmo com colecistite grave 4
• Não esqueça de considerar causas cardíacas – mulheres, diabéticos e idosos podem apresentar infarto com dor epigástrica atípica 1, 2

Critérios para Avaliação Cirúrgica Urgente

• Sinais de peritonite (rigidez abdominal, defesa, ausência de ruídos hidroaéreos) 1, 3
• Pneumoperitônio em radiografia ou TC 1
• Colecistite complicada (gangrenosa, perfurada) na ultrassonografia 4
• Instabilidade hemodinâmica persistente 1

Seguimento Após Estabilização Inicial

• Se TC e laboratório excluírem emergências cirúrgicas, realize teste não invasivo para Helicobacter pylori (teste respiratório com ureia-C13 ou antígeno fecal; sorologia não é recomendada) 1, 2
• Se H. pylori positivo, inicie terapia de erradicação padrão (terapia tripla com claritromicina ou terapia quádrupla com bismuto) 1, 2
• Se H. pylori negativo ou sintomas persistirem após 4-8 semanas de IBP, encaminhe para endoscopia digestiva alta 1, 2
• Reavalie resposta clínica em 48-72 horas; falta de melhora deve elevar suspeita de doença orgânica 1, 3