What is the recommended diagnostic workup and initial treatment for a patient with suspected acute pancreatitis?

Conduta e Hipótese Diagnóstica na Pancreatite Aguda

Para confirmar o diagnóstico de pancreatite aguda, solicite imediatamente lipase sérica (≥3 vezes o limite superior da normalidade) e realize ultrassonografia abdominal na admissão para identificar cálculos biliares, completando a investigação diagnóstica dentro de 48 horas. 1, 2

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido quando pelo menos 2 dos 3 critérios estão presentes: 2

• Dor abdominal consistente com pancreatite
• Lipase ou amilase sérica ≥3 vezes o limite superior da normalidade
• Achados característicos em TC com contraste ou ressonância magnética

Exames Laboratoriais Iniciais

Lipase sérica é o teste de primeira linha preferencial (superior à amilase devido à maior sensibilidade e especificidade, especialmente na pancreatite alcoólica e apresentações tardias). 1, 2

• Limiar diagnóstico: Lipase ≥3 vezes o limite superior da normalidade 1, 2
• Se lipase indisponível, use amilase com limiar de ≥4 vezes o limite superior 1
• Elevações <3 vezes têm baixa especificidade e não são diagnósticas isoladamente 1

Armadilha importante: O grau de elevação enzimática NÃO se correlaciona com gravidade da doença—pacientes podem ter pancreatite grave com elevações modestas. 1 Não repita dosagens diárias de enzimas pancreáticas para monitoramento, pois não fornecem informação útil. 1

Investigação Etiológica (Admissão)

Solicite na admissão: 1, 2

• Enzimas hepáticas (bilirrubinas, AST, ALT, fosfatase alcalina) - elevação precoce sugere etiologia biliar 2
• Triglicerídeos séricos - níveis >1000 mg/dL indicam pancreatite por hipertrigliceridemia 1, 2
• Cálcio sérico - para identificar hipercalcemia como fator precipitante 1, 2

Estratégia de Imagem

Exames Iniciais Obrigatórios

Ultrassonografia abdominal deve ser realizada em TODOS os pacientes na admissão para detectar cálculos biliares, dilatação de vias biliares e líquido peritoneal livre. 1, 2 A detecção precoce de cálculos é essencial para decidir sobre CPRE urgente em doença grave. 1

Limitação: O pâncreas é mal visualizado em 25-50% dos exames, limitando a capacidade de excluir pancreatite. 1

Radiografias de tórax e abdome devem ser obtidas rotineiramente para excluir condições alternativas potencialmente fatais (perfuração visceral, obstrução intestinal). 1, 2

Tomografia Computadorizada com Contraste

NÃO solicite TC rotineiramente nas primeiras 72 horas. 1, 2 A TC precoce subestima necrose pancreática e raramente altera o manejo inicial. 1

Indicações específicas para TC (após 72-96 horas do início dos sintomas): 1, 2

• Incerteza diagnóstica após avaliação clínica e bioquímica
• Doença grave prevista (APACHE II >8)
• Evidência de falência orgânica nas primeiras 72 horas
• Sinais de sepse ou deterioração clínica 6-10 dias após admissão 3

Estratificação de Gravidade

Avalie gravidade usando os seguintes parâmetros: 1, 2

• APACHE II ≥8 prediz doença grave 1, 2
• Proteína C-reativa >150 mg/L às 48 horas é o marcador laboratorial mais confiável para doença grave 1, 2
• Presença de falência orgânica (pulmonar, circulatória ou renal) define ataque grave 1, 2
• Procalcitonina é o teste mais sensível para detectar infecção pancreática; valores baixos predizem fortemente ausência de necrose infectada 3, 1

Escore de Glasgow ≥3 ou falência orgânica persistente após 48 horas também indicam gravidade. 3

Manejo Inicial por Gravidade

Pancreatite Leve

• Dieta geral regular, avançar conforme tolerado 3
• Controle da dor com medicações orais 3
• Monitoramento de sinais vitais de rotina 3

Pancreatite Moderadamente Grave

• Nutrição enteral (oral, sonda nasogástrica ou nasoentérica); se não tolerada, usar nutrição parenteral 3
• Analgesia intravenosa 3
• Hidratação venosa para manter hidratação 3
• Monitorar hematócrito, ureia, creatinina 3
• Monitoramento contínuo de sinais vitais 3

Pancreatite Grave

• Nutrição enteral (preferencial); se não tolerada, nutrição parenteral 3
• Analgesia intravenosa 3
• Reanimação volêmica precoce 3
• Ventilação mecânica se necessário 3
• Admissão em UTI sempre que possível 2

Antibioticoterapia

Antibióticos profiláticos de rotina NÃO são recomendados em pancreatite aguda, pois não reduzem significativamente mortalidade ou morbidade. 3

Antibióticos são indicados APENAS para tratar pancreatite aguda grave infectada. 3

Quando Suspeitar de Infecção

• Procalcitonina elevada 3
• Aspiração por agulha fina guiada por TC ou ultrassonografia endoscópica para Gram e cultura 3

Esquemas Empíricos (Função Renal Normal)

Pacientes imunocompetentes sem colonização por MDR: 3

• Meropenem 1g a cada 6h em infusão estendida, OU
• Doripenem 500mg a cada 8h em infusão estendida, OU
• Imipenem/cilastatina 500mg a cada 6h em infusão estendida

Pacientes com suspeita de MDR: 3

• Imipenem/cilastatina-relebactam 1,25g a cada 6h em infusão estendida, OU
• Meropenem/vaborbactam 2g/2g a cada 8h, OU
• Ceftazidima/avibactam 2,5g a cada 8h + Metronidazol 500mg a cada 8h

Alergia documentada a beta-lactâmicos: 3

• Eraviciclina 1mg/kg a cada 12h

Duração máxima: 7-14 dias se controle adequado da fonte 3

CPRE em Pancreatite Biliar

CPRE terapêutica urgente deve ser realizada o mais rápido possível em pacientes com pancreatite biliar aguda e obstrução do ducto biliar comum. 3

Situações Especiais

Em pacientes >40 anos com pancreatite inexplicada, realize TC ou ultrassonografia endoscópica para excluir malignidade pancreática subjacente, mesmo após episódio único. 1, 2

Ultrassonografia endoscópica (USE) é o teste preferencial para pancreatite idiopática, realizada 2-6 semanas após resolução, identificando etiologia em 29-88% dos pacientes. 1, 2

Antes de aceitar diagnóstico "idiopático", obtenha pelo menos dois exames de ultrassonografia abdominal de boa qualidade para procurar cálculos ocultos. 1, 2