What is the most appropriate immediate management for a patient with suspected acute pancreatitis?

Manejo Imediato da Suspeita de Pancreatite Aguda

Inicie imediatamente reanimação volêmica agressiva com solução de Ringer lactato, avalie a gravidade dentro de 24-48 horas, e transfira pacientes com falência orgânica ou SIRS para unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva. 1, 2

Avaliação Inicial e Estratificação de Gravidade

Confirmação Diagnóstica

• O diagnóstico requer dois dos três critérios: dor epigástrica característica, lipase elevada (≥3x o limite superior), e achados de imagem compatíveis com inflamação pancreática 2, 3
• Ultrassom abdominal deve ser realizado na admissão para determinar etiologia biliar, mesmo que o diagnóstico clínico-laboratorial já esteja estabelecido 4, 1
• Tomografia computadorizada com contraste (TC) não é necessária na maioria dos casos e deve ser reservada para diagnóstico incerto ou pacientes que não melhoram clinicamente 4, 2

Estratificação de Gravidade nas Primeiras 24-48 Horas

• Calcule o escore APACHE II dentro de 24 horas (≥8 indica doença grave) e meça proteína C-reativa em 48 horas (>150 mg/L indica gravidade) 1, 5
• Identifique falência orgânica persistente (>48 horas) ou síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) que definem pancreatite grave 4, 2
• Pacientes com falência orgânica ou SIRS necessitam transferência urgente para UTI ou unidade semi-intensiva 4

Reanimação Volêmica: Abordagem Baseada em Evidências Recentes

Tipo e Timing de Fluidos

• Solução de Ringer lactato é preferível à solução salina normal para hidratação inicial 1, 6
• A hidratação agressiva é mais benéfica nas primeiras 12-24 horas e pode ter pouco benefício adicional após esse período 2, 6
• Paradigma atual favorece hidratação direcionada a metas (goal-directed) ao invés de hidratação agressiva indiscriminada, especialmente após as primeiras 24 horas 6

Monitorização Durante Reanimação

• Monitore pressão venosa central, débito urinário, sinais vitais e hematócrito continuamente 5
• Avalie comorbidades cardiovasculares e renais que possam contraindicar hidratação agressiva 2

Indicações para CPRE Urgente

CPRE nas Primeiras 24-72 Horas

• CPRE urgente com esfincterotomia deve ser realizada dentro de 24 horas em pacientes com pancreatite biliar E colangite concomitante 1, 5, 2
• CPRE dentro de 72 horas está indicada em pancreatite grave de etiologia biliar com: icterícia, ducto biliar comum dilatado, ou falha em melhorar após 48 horas de reanimação intensiva 4, 1
• Todos os pacientes submetidos a CPRE precoce por pancreatite biliar grave requerem esfincterotomia endoscópica, independentemente de cálculos serem encontrados no ducto biliar 4

Quando NÃO Realizar CPRE Urgente

• CPRE urgente não está indicada em pacientes com pancreatite biliar sem colangite, icterícia ou obstrução biliar documentada 6

Suporte Nutricional

Via de Alimentação

• Em pancreatite leve, alimentação oral pode ser iniciada imediatamente se não houver náusea e vômito 2
• Em pancreatite grave, nutrição enteral (nasogástrica ou nasojejunal) é recomendada para prevenir complicações infecciosas 1, 5
• Nutrição enteral é superior à parenteral e alimentação nasogástrica é efetiva em 80% dos casos 1
• Evite nutrição parenteral em pancreatite grave 2

Uso de Antibióticos: Abordagem Restritiva

Quando NÃO Usar Antibióticos Profiláticos

• Antibioticoprofilaxia rotineira não é recomendada em pancreatite grave e/ou necrose estéril 2, 6

Quando CONSIDERAR Antibióticos

• Reserve antibióticos apenas para infecções documentadas: pneumonia, infecção urinária, colangite, ou sepse relacionada a cateter 1
• Em necrose pancreática substancial (≥30% da glândula), antibióticos que penetram tecido pancreático podem ser úteis, mas limite a profilaxia a no máximo 14 dias 1, 5
• Antibióticos prolongados além de 14 dias aumentam risco de infecções fúngicas e resistência 5

Imagem com Contraste: Timing Ótimo

• TC com contraste deve ser realizada 72-96 horas após início dos sintomas em pancreatite grave para avaliar necrose pancreática e coleções peripancreáticas 4, 1, 5
• TC precoce não mostrará áreas necróticas/isquêmicas e não modificará manejo na primeira semana 4
• Ressonância magnética é preferível em pacientes com alergia a contraste iodado ou insuficiência renal 4

Manejo de Necrose Pancreática

Abordagem Conservadora Inicial

• Necrose estéril assintomática não requer intervenção, independentemente de tamanho, localização ou extensão 2
• Em necrose infectada com paciente estável, intervenção deve ser adiada preferencialmente por 4 semanas para permitir formação de parede ao redor da necrose 2

Quando Suspeitar e Investigar Infecção

• Suspeite de necrose infectada em pacientes com sintomas persistentes ou piora após 7-10 dias 5
• Pacientes com sintomas persistentes e >30% de necrose pancreática devem realizar punção aspirativa guiada por imagem para cultura 7-14 dias após início 4, 1

Tratamento Definitivo da Etiologia Biliar

Timing da Colecistectomia

• Todos os pacientes com pancreatite biliar leve devem realizar colecistectomia laparoscópica durante a mesma internação, idealmente dentro de 2 semanas 1
• Atrasar colecistectomia além de 2-4 semanas aumenta eventos biliares recorrentes em 56%, incluindo pancreatite potencialmente fatal 1
• Em pancreatite grave, colecistectomia deve ser adiada até resolução de lesão pulmonar e distúrbio sistêmico 4

Armadilhas Críticas a Evitar

• Reanimação volêmica inadequada é erro fatal comum - pancreatite hemorrágica requer reposição volêmica maciça 5
• Não atrase CPRE além de 72 horas em pancreatite biliar com colangite ou doença grave - esta janela é crítica 5
• Não realize TC com contraste antes de 72 horas a menos que o diagnóstico seja incerto ou para excluir outras emergências abdominais 4
• Não use antibióticos profiláticos rotineiramente ou por mais de 14 dias 1, 5