What is the step‑by‑step diagnostic approach for a patient presenting with classic acute pancreatitis symptoms (sudden severe epigastric pain radiating to the back, nausea/vomiting) and risk factors such as alcohol use, gallstones, hypertriglyceridemia, etc.?

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo da Pancreatite Aguda

O diagnóstico de pancreatite aguda deve ser estabelecido dentro de 48 horas da admissão, baseando-se na presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: dor abdominal epigástrica característica, lipase sérica ≥3 vezes o limite superior da normalidade, e achados de imagem compatíveis com pancreatite. 1, 2

Passo 1: Avaliação Clínica Inicial

História clínica direcionada:

• Investigar sintomas de dor epigástrica súbita e intensa com irradiação para o dorso, náuseas e vômitos 3
• Questionar sobre história prévia de cálculos biliares ou sintomas sugestivos 1, 2
• Avaliar consumo de álcool (quantidade e frequência) 1, 2
• Revisar histórico de hipertrigliceridemia ou hipercalcemia 1, 2
• Investigar história familiar de doença pancreática 1
• Revisar medicações prescritas e não prescritas 1
• Perguntar sobre trauma recente 1
• Avaliar presença de doenças autoimunes concomitantes 1

Passo 2: Exames Laboratoriais na Admissão

Testes diagnósticos obrigatórios:

• Lipase sérica (preferencial): nível ≥3 vezes o limite superior da normalidade confirma o diagnóstico 1, 2. A lipase é superior à amilase devido à maior especificidade e janela diagnóstica mais longa 2
• Se lipase indisponível, usar amilase sérica, mas exigir limiar de ≥4 vezes o limite superior da normalidade 2
• Importante: elevações <3 vezes o limite superior têm baixa especificidade e não são diagnósticas isoladamente 1, 2

Testes etiológicos obrigatórios na admissão:

• Enzimas hepáticas (bilirrubina, AST, ALT, fosfatase alcalina) para avaliar pancreatite biliar 1, 2
• Triglicerídeos séricos: níveis >1000 mg/dL sugerem pancreatite induzida por hipertrigliceridemia 1, 2, 4
• Cálcio sérico para identificar hipercalcemia como fator precipitante 1, 2

Passo 3: Imagem Inicial

Ultrassonografia abdominal:

• Realizar em todos os pacientes na admissão para detectar cálculos biliares, dilatação do ducto biliar e líquido peritoneal livre 5, 2
• A detecção precoce de cálculos biliares é essencial para decidir se CPRE urgente é necessária em doença grave 2
• Limitação: o pâncreas é mal visualizado em aproximadamente 25-50% dos exames 2

Radiografias simples:

• Obter radiografias de tórax e abdome rotineiramente para excluir condições alternativas potencialmente fatais (perfuração visceral, obstrução intestinal) 2

Passo 4: Avaliação de Gravidade

Sistemas de pontuação e marcadores:

• Aplicar o escore APACHE II com ponto de corte de 8 para prever doença grave 1, 5, 2
• Identificar presença de falência orgânica (pulmonar, circulatória ou renal), que define ataque grave 1, 2
• Medir proteína C-reativa às 48 horas: >150 mg/L é o marcador laboratorial mais confiável para doença grave 1, 5, 2
• Procalcitonina é o teste mais sensível para detectar infecção pancreática; valores baixos predizem fortemente ausência de necrose infectada 2, 6

Passo 5: Tomografia Computadorizada com Contraste (Quando Indicada)

TC com contraste NÃO é necessária rotineiramente nas primeiras 24 horas em pacientes com diagnóstico clínico e bioquímico clássico 5

Indicações específicas para TC com contraste:

• Doença grave prevista (escore APACHE II >8) 1, 5, 2
• Evidência de falência orgânica durante as primeiras 72 horas 1, 5, 2
• Proteína C-reativa >150 mg/L às 48 horas 5
• Incerteza diagnóstica após avaliação clínica e bioquímica 5, 2

Timing crítico:

• Realizar TC com contraste 72-96 horas após o início dos sintomas para avaliação ideal da necrose pancreática, quando a sensibilidade se aproxima de 100% 5, 6
• TC precoce (<72 horas) subestima a extensão da necrose e áreas isquêmicas, fornecendo informação prognóstica subótima 1, 5, 6

Protocolo técnico:

• Solicitar especificamente "protocolo pancreático" ou "protocolo pancreático bifásico", não TC abdominal/pélvica de rotina 6
• Protocolo ideal inclui fase parenquimatosa pancreática aos 40-50 segundos e fase venosa portal aos 65-70 segundos após injeção de contraste 6

Alternativas em situações especiais:

• Em pacientes com insuficiência renal, alergia a contraste iodado, jovens ou grávidas, RM sem contraste é a alternativa preferida 5, 6

Passo 6: Investigação Etiológica Adicional

Em pacientes >40 anos com pancreatite inexplicada:

• Realizar TC ou ultrassonografia endoscópica (USE) para excluir malignidade pancreática subjacente, mesmo após episódio único 2
• USE é o teste diagnóstico preferido para pancreatite aguda inexplicada, realizado 2-6 semanas após resolução, revelando etiologia potencial em 29-88% dos pacientes 2

Armadilhas comuns a evitar:

• Não aceitar o rótulo "idiopático" sem obter pelo menos duas ultrassonografias abdominais de alta qualidade para buscar cálculos ocultos 2
• Não confiar na magnitude da elevação enzimática para avaliar gravidade; os níveis de enzimas não se correlacionam com gravidade clínica 2
• Medição diária de enzimas pancreáticas não fornece informação útil para monitorar progresso e deve ser evitada 2
• TC precoce (<72 horas) não deve ser realizada a menos que haja genuína incerteza diagnóstica, pois pode subestimar necrose e raramente altera manejo inicial 2