What are the guideline-recommended diagnostic criteria, laboratory thresholds, imaging strategies, and severity assessment tools for acute pancreatitis?

Critérios Diagnósticos e Avaliação da Pancreatite Aguda

Critérios Diagnósticos Fundamentais

O diagnóstico de pancreatite aguda requer a presença de pelo menos dois dos três critérios seguintes: (1) dor abdominal epigástrica característica, (2) lipase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, e (3) achados de imagem compatíveis com pancreatite, devendo ser estabelecido dentro de 48 horas após a admissão. 1, 2

Testes Enzimáticos Laboratoriais

A lipase sérica é o teste enzimático preferencial e deve ser dosada imediatamente quando houver suspeita de pancreatite aguda, utilizando um limiar diagnóstico de ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade. 2, 3

• A lipase demonstra sensibilidade e especificidade superiores à amilase, particularmente em casos de pancreatite induzida por álcool. 3, 4
• A lipase permanece elevada por 8-14 dias, comparada aos 3-7 dias da amilase, proporcionando uma janela diagnóstica mais ampla para pacientes que se apresentam tardiamente. 3
• Elevações de lipase inferiores a 3 vezes o limite superior da normalidade apresentam baixa especificidade e não devem ser consideradas diagnósticas isoladamente. 3
• A amilase sérica pode ser utilizada quando a lipase não estiver disponível, mas requer um limiar diagnóstico mais elevado de ≥ 4 vezes o limite superior da normalidade devido à sua menor especificidade. 5
• A dosagem simultânea de amilase e lipase não aumenta a acurácia diagnóstica e deve ser evitada para reduzir custos desnecessários. 4, 6

Armadilha crítica: A magnitude da elevação enzimática não se correlaciona com a gravidade da doença; pacientes podem apresentar pancreatite grave com elevações enzimáticas moderadas. 3

Investigação Etiológica Inicial

Na admissão, devem ser solicitados os seguintes exames para identificar a causa subjacente:

• Exames de função hepática (bilirrubina, AST, ALT, fosfatase alcalina) para avaliar etiologia biliar. 2, 3
• Triglicerídeos séricos: níveis > 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) indicam pancreatite induzida por hipertrigliceridemia. 2, 3, 7
• Cálcio sérico para identificar hipercalcemia como fator precipitante. 2, 3

Estratégia de Imagem

Ultrassonografia Abdominal

A ultrassonografia abdominal deve ser realizada em todos os pacientes na admissão para detectar cálculos biliares, dilatação dos ductos biliares e líquido livre peritoneal. 2, 3

• A detecção precoce de cálculos biliares é essencial para decidir sobre a necessidade de CPRE de urgência em casos graves. 2
• O pâncreas é mal visualizado em aproximadamente 25-50% dos exames, limitando a capacidade de excluir pancreatite. 2

Tomografia Computadorizada com Contraste

A TC com contraste não deve ser realizada rotineiramente nas primeiras 24 horas quando os critérios clínicos e bioquímicos são clássicos. 2

Indicações específicas para TC com contraste:

• Incerteza diagnóstica quando os critérios clínicos e bioquímicos não são conclusivos. 2, 3
• Previsão de doença grave (APACHE II > 8) para avaliar necrose pancreática. 2, 3
• Ausência de melhora clínica após 48-72 horas de tratamento conservador. 2

O momento ideal para TC com contraste é 72-96 horas após o início dos sintomas, quando a sensibilidade para detectar necrose pancreática se aproxima de 100%. 2, 3

Armadilha crítica: A realização de TC antes de 72 horas tende a subestimar a necrose e fornece informações prognósticas subótimas; deve ser evitada exceto em casos de genuína incerteza diagnóstica. 2, 3

Alternativas de Imagem

• Em pacientes com insuficiência renal, alergia ao contraste iodado, ou em jovens e gestantes, a ressonância magnética sem contraste é a alternativa preferencial à TC com contraste. 2
• Radiografias simples de tórax e abdome devem ser obtidas rotineiramente para excluir outras patologias potencialmente fatais, como perfuração de víscera oca ou obstrução intestinal. 2

Avaliação de Gravidade

Sistemas de Pontuação Multifatoriais

O escore APACHE II, com ponto de corte ≥ 8, deve ser aplicado para prever pancreatite aguda grave e orientar decisões de triagem para UTI. 2, 3

• O APACHE II deve ser repetido nas primeiras 24 horas para capturar os piores valores. 2
• O escore de Glasgow pode ser aplicado, embora esteja incompleto até 48 horas, com ≥ 3 critérios positivos indicando doença grave. 2
• Esses sistemas multifatoriais fornecem 70-80% de acurácia, mas não oferecem poder preditivo suficiente para todas as decisões clínicas isoladamente. 2

Armadilha crítica: A avaliação clínica isolada classifica incorretamente aproximadamente 50% dos pacientes; sistemas de pontuação validados devem ser empregados dentro das primeiras 48 horas. 2, 3

Definição de Gravidade pela Classificação de Atlanta Revisada

A pancreatite aguda grave é definida pela presença de falência orgânica persistente (> 48 horas) afetando os sistemas cardiovascular, respiratório e/ou renal. 1, 2

• Pancreatite leve: sem falência orgânica, sem complicações locais ou sistêmicas. 2
• Pancreatite moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48 horas), complicações locais ou exacerbação de comorbidades. 2
• Pancreatite grave: falência orgânica persistente (> 48 horas). 2

Os pacientes devem ser observados por pelo menos 48 horas para diferenciar falência transitória de persistente. 2

Marcadores Laboratoriais de Gravidade

A proteína C-reativa (PCR) > 150 mg/L, medida 48-72 horas após o início dos sintomas, é o melhor marcador laboratorial único disponível para prever pancreatite aguda grave, com aproximadamente 80% de acurácia. 2, 3

• Um pico de PCR > 210 mg/L nos primeiros 4 dias indica doença grave. 2, 3
• A PCR pode ser combinada com os critérios de Glasgow para melhorar ainda mais a capacidade prognóstica. 3
• A PCR deve ser interpretada em conjunto com o escore APACHE II e a avaliação clínica contínua da disfunção orgânica; não deve ser usada isoladamente. 3

A procalcitonina é o teste mais sensível para detectar infecção pancreática; valores baixos de procalcitonina são fortes preditores da ausência de necrose infectada. 2, 3

Outros marcadores laboratoriais úteis incluem:

• Hematócrito > 44% representa fator de risco independente para necrose pancreática. 3
• Ureia > 20 mg/dL serve como preditor independente de mortalidade. 3

Armadilha crítica: Pacientes que já apresentam falência orgânica clara devem ser escalados para manejo em terapia intensiva imediatamente, sem aguardar o resultado da PCR de 48 horas. 3

Implicações Prognósticas

• Pacientes com falência orgânica persistente e necrose infectada apresentam o maior risco de morte (até 35,2%). 2
• Pacientes com necrose estéril e falência orgânica têm taxa de mortalidade de aproximadamente 19,8%. 2
• Necrose infectada sem falência orgânica tem taxa de mortalidade muito menor, cerca de 1,4%. 2

Todos os pacientes com falência orgânica devem ser admitidos em unidade de terapia intensiva sempre que possível. 1, 2

Investigação de Pancreatite Inexplicada

Em adultos com mais de 40 anos que apresentem um episódio de pancreatite de causa desconhecida, deve-se realizar TC com contraste ou ultrassonografia endoscópica (USE) para excluir malignidade pancreática subjacente, mesmo após um único episódio. 2

• A ecoendoscopia (EUS), realizada 2-6 semanas após a resolução clínica, é o exame diagnóstico preferencial e pode identificar a etiologia em 29-88% desses pacientes. 2
• O diagnóstico de pancreatite "idiopática" não deve ser aceito sem a realização de pelo menos dois ultrassons abdominais de alta qualidade para pesquisa de cálculos biliares ocultos. 2

Armadilhas Adicionais no Manejo

• A medição diária das enzimas pancreáticas não fornece informações úteis para monitorar o progresso e deve ser evitada. 2, 6
• Nenhum ensaio enzimático tem papel preditivo na determinação da gravidade ou etiologia da pancreatite aguda. 6
• A mortalidade geral deve ser < 10%, e < 30% em casos graves. 2, 3