What are the causes of pancreatitis?

Causas da Pancreatite

As causas mais comuns de pancreatite aguda são cálculos biliares (45-60% dos casos) e abuso de álcool (20-25% dos casos), seguidas por hipertrigliceridemia, medicamentos, anormalidades anatômicas, processos autoimunes, hipercalcemia, infecções e trauma. 1, 2

Causas Primárias

Cálculos Biliares (Litíase Biliar)

• Os cálculos biliares são a causa principal de pancreatite aguda, representando 45-60% de todos os casos 1, 2
• A migração de cálculos obstrui o ducto pancreático, desencadeando inflamação e ativação enzimática 1
• O risco de cálculos biliares está aumentado na doença de Crohn, mas não na colite ulcerativa 3, 1
• Armadilha crítica: A ultrassonografia inicial pode não detectar cálculos; pelo menos dois exames ultrassonográficos de boa qualidade devem ser realizados antes de rotular um caso como idiopático 3, 1
• A CPRM tem sensibilidade de 97,98% e especificidade de 84,4% para coledocolitíase quando a ultrassonografia é negativa mas a suspeita clínica permanece alta 1

Álcool

• O álcool é a segunda causa mais comum, responsável por 20-25% dos casos agudos e 60-70% dos casos de pancreatite crônica 1, 2, 4
• É o fator etiológico dominante na pancreatite crônica, especialmente na Europa 1
• Importante: Estudos mostram que o álcool pode ser superdiagnosticado como causa; aproximadamente 29% dos pacientes que consomem álcool acima do limiar definido têm outras causas explicáveis (cálculos biliares, hipertrigliceridemia) 5

Causas Secundárias

Hipertrigliceridemia

• É a terceira causa mais comum e apresenta pior prognóstico que outras etiologias 1
• Níveis séricos de triglicerídeos acima de 11,3 mmol/L indicam hipertrigliceridemia como etiologia 1
• Os ácidos graxos livres liberados pela lipase pancreática sequestram cálcio intravascular, contribuindo para lesão celular e hipocalcemia sistêmica 1

Medicamentos

• Azatioprina/6-mercaptopurina causa pancreatite em aproximadamente 4% dos pacientes com DII tratados, tipicamente nas primeiras 3-4 semanas de tratamento, de forma dose-independente 3, 1
• Pacientes com haplótipo HLA-DQA102:01-HLA-DRB107:01 são mais propensos a desenvolver pancreatite induzida por tiopurinas 3, 1
• 5-ASA (mesalazina) tem risco muito menor que tiopurinas, mas ainda pode causar pancreatite 3, 1
• Outros medicamentos incluem ácido valproico e diversos outros agentes 2

Hipercalcemia

• O cálcio elevado ativa enzimas pancreáticas prematuramente, levando à autodigestão e inflamação 1, 2
• As concentrações de cálcio em jejum devem ser determinadas em todos os pacientes com pancreatite aguda, especialmente quando cálculos biliares e álcool foram excluídos 1

Anormalidades Anatômicas

• Pâncreas divisum e outras anormalidades do ducto pancreático obstruem a drenagem pancreática normal 1, 2
• Alterações do ducto pancreático (obstrução do ducto principal, irregularidade grave, dilatação) são encontradas em 8% dos pacientes com doença de Crohn e 16% dos pacientes com colite ulcerativa 3, 1

Pancreatite Autoimune

• Pancreatite autoimune, incluindo formas relacionadas a IgG4, foi descrita em pacientes com DII 3, 1, 2

Pós-Procedimento

• Pancreatite pós-CPRE é uma complicação reconhecida 3, 1
• Trauma ou cirurgia, particularmente após procedimentos abdominais ou cardíacos, pode causar lesão pancreática direta 1, 2
• Pancreatite aguda pós-operatória representa um subgrupo de alto risco com piores desfechos 1, 2

Infecções

• Infecções virais podem ocasionalmente desencadear pancreatite 1, 2
• Infecção por Helicobacter pylori aumenta o risco relativo (RR 1,5, fração atribuível 4-25%) 1

Fatores Genéticos

• Mutações germinativas em BRCA2, p16, ATM, STK11, PRSS1/PRSS2, SPINK1, PALB2 e genes de reparo de incompatibilidade de DNA aumentam o risco de doença pancreática 1

Pancreatite Idiopática

• Não mais que 20-25% dos casos devem ser rotulados como idiopáticos; aproximadamente 10-25% permanecem inexplicados após investigação completa 1, 2
• A ultrassonografia endoscópica pode detectar microlitíase na vesícula biliar ou ducto biliar comum em casos recorrentes sem causa identificada 3, 1
• Algoritmo de investigação para pancreatite idiopática: 3
  • Pelo menos dois exames ultrassonográficos de boa qualidade
  • Lipídios plasmáticos em jejum
  • Cálcio plasmático em jejum
  • Títulos de anticorpos virais
  • CPRM para detectar anomalias ductais
  • Ultrassonografia endoscópica para casos recorrentes
  • Marcadores autoimunes quando apropriado

Considerações Especiais em DII

Em pacientes com DII, existem duas formas específicas de pancreatite aguda: 3, 1

1. Relacionada a vias patogênicas compartilhadas: pancreatite autoimune, idiopática, granulomatosa e associada à colangite esclerosante primária
2. Devido ao manejo da DII ou doenças associadas: pancreatite biliar, induzida por medicamentos, secundária à doença de Crohn duodenal e pós-CPRE ou pós-enteroscopia

Em pacientes com DII, as causas mais comuns por ordem decrescente de frequência são: medicamentos (principalmente tiopurinas), cálculos biliares, álcool e CPRE 3, 1

Armadilhas Clínicas Críticas

• Tumores pancreáticos podem ocasionalmente se apresentar como pancreatite aguda e devem ser considerados particularmente em pacientes idosos com pancreatite idiopática 2
• Pacientes com múltiplos fatores etiológicos possíveis (por exemplo, cálculos biliares e álcool) devem ter os cálculos erradicados e outros fatores tratados adequadamente 3
• Uma busca sistemática das etiologias reduz a frequência de pancreatite alcoólica e idiopática, mas descobre mais pacientes com pancreatite por cálculos biliares 5