Investigação da Pancreatite Aguda
A investigação imediata da pancreatite aguda requer lipase sérica (≥3 vezes o limite superior da normalidade), ultrassonografia abdominal, e testes laboratoriais para identificar a etiologia—tudo completado dentro de 48 horas da admissão. 1, 2
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido quando pelo menos 2 dos 3 critérios estão presentes: 1, 3
- Dor abdominal consistente com pancreatite (epigástrica irradiando para as costas)
- Lipase ou amilase sérica ≥3 vezes o limite superior da normalidade
- Achados característicos em TC com contraste ou RM
Testes Laboratoriais Iniciais Obrigatórios
Na admissão, todos os pacientes devem ter: 4, 2
- Lipase sérica (teste preferencial sobre amilase—sensibilidade 91% vs 62%, permanece elevada por 8-14 dias vs 3-7 dias) 2
- Enzimas hepáticas (bilirrubina, AST, ALT, fosfatase alcalina)—elevação precoce sugere etiologia biliar 4, 1
- Triglicerídeos séricos—níveis >1000 mg/dL (>11,3 mmol/L) indicam definitivamente pancreatite por hipertrigliceridemia 4, 2
- Cálcio sérico—para avaliar hipercalcemia como causa 4
A lipase é superior à amilase porque tem maior especificidade para tecido pancreático e não se eleva em condições não-pancreáticas como glândulas salivares, intestino delgado e ovários. 4, 2, 3
Investigação por Imagem Inicial
Ultrassonografia abdominal deve ser realizada na admissão em todos os pacientes para detectar colelitíase ou coledocolitíase. 4, 2 Se o exame inicial for inadequado ou a suspeita de pancreatite biliar persistir, repita após a recuperação. 4
Radiografias simples de tórax e abdome devem ser obtidas para estabelecer linha de base e excluir outras patologias como perfuração visceral e obstrução intestinal. 4, 3
Evite TC de rotina nas primeiras 72 horas—subestima necrose pancreática e raramente altera o manejo inicial. 1, 2 A TC com contraste deve ser realizada após 72-96 horas apenas em pacientes com: 1, 2
- APACHE II >8
- Evidência de falência orgânica
- Incerteza diagnóstica
Estratificação de Gravidade
O sistema APACHE II com ponto de corte de 8 é o método preferido para prever doença grave. 4, 1, 2 Marcadores adicionais incluem: 4, 1
- Proteína C-reativa >150 mg/L às 48 horas
- Procalcitonina (teste laboratorial mais sensível para detecção de infecção pancreática) 4
- Ureia >20 mg/dL (preditor independente de mortalidade) 4
- Falência orgânica persistente por >48 horas (indica pancreatite aguda grave com mortalidade >50%) 1
Armadilhas Comuns
Nunca confie apenas na apresentação clínica—isso classificará incorretamente aproximadamente 50% dos pacientes. 2, 3 O grau de elevação enzimática não se correlaciona com a gravidade da doença. 2
Complete a avaliação diagnóstica dentro de 48 horas para evitar perder catástrofes intra-abdominais alternativas que ameaçam a vida (isquemia mesentérica, perfuração visceral, aneurisma de aorta abdominal roto). 4, 1, 2
Se triglicerídeos não puderem ser obtidos na admissão, meça os níveis em jejum após a recuperação quando o paciente retomar a ingestão normal. 4
Investigação Etiológica Adicional
Para pancreatite idiopática após ultrassonografia negativa, ultrassonografia endoscópica (USE) é o teste preferido, realizada 2-6 semanas após a resolução, revelando a etiologia em 29-88% dos pacientes. 1 Pelo menos dois exames de ultrassonografia de boa qualidade são necessários antes de aceitar o diagnóstico "idiopático". 1
Em pacientes >40 anos com pancreatite inexplicada, TC ou USE deve ser realizada para avaliar malignidade pancreática subjacente. 4