What is the next antiemetic to use for a patient with nausea and vomiting who has already received IV ondansetron and oral dimenhydrinate?

Próximo Antiemético para Náuseas e Vômitos Refratários

Para um paciente com náuseas e vômitos que já recebeu ondansetrona IV e dimenidrinato VO sem resposta adequada, adicione metoclopramida 10-20 mg IV/VO a cada 4-6 horas ou haloperidol 0,5-2 mg IV/VO a cada 6-8 horas como próximo passo terapêutico. 1

Estratégia de Tratamento Multimodal

Princípio Fundamental: Adicionar, Não Substituir

• O erro mais comum é simplesmente repetir ondansetrona - em vez disso, você deve adicionar medicamentos com mecanismos de ação diferentes, não substituir os agentes já administrados 1
• A ondansetrona (antagonista 5-HT3) e o dimenidrinato (anti-histamínico) já bloqueiam dois receptores diferentes, então o próximo passo é adicionar um antagonista dopaminérgico 2, 1

Opções de Primeira Linha para Náusea Refratária

Antagonistas Dopaminérgicos (Primeira Escolha):

• Metoclopramida 10-20 mg IV ou VO a cada 4-6 horas - tem a maior evidência de eficácia e também oferece efeito procinético benéfico se houver gastroparesia 2, 1
• Haloperidol 0,5-2 mg IV ou VO a cada 6-8 horas - particularmente eficaz para náusea contínua e severa não aliviada por vômito 2, 1, 3
• Proclorperazina 5-10 mg IV ou VO a cada 4-6 horas - alternativa eficaz com perfil de efeitos colaterais semelhante 2, 1

Terapia Adjuvante com Corticosteroides

• Adicione dexametasona 4-8 mg IV ou VO para potencializar o efeito antiemético através de vias corticosteroides, especialmente se a náusea for severa 2, 1
• A dexametasona funciona sinergicamente com ondansetrona e antagonistas dopaminérgicos 2

Algoritmo de Escalonamento

Antes de Adicionar Medicamentos

Exclua causas tratáveis:

• Constipação (ondansetrona pode piorar) 1
• Anormalidades eletrolíticas (hipercalcemia, hiponatremia) 2
• Obstrução intestinal 2
• Desidratação inadequadamente tratada 2
• Metástases cerebrais ou pressão intracraniana aumentada 2

Sequência de Adição de Medicamentos

1. Primeiro: Adicione antagonista dopaminérgico (metoclopramida ou haloperidol) 1
2. Segundo: Se náusea persistir após 24-48 horas, adicione dexametasona 4-8 mg 2, 1
3. Terceiro: Para náusea antecipatória ou relacionada à ansiedade, adicione lorazepam 0,5-2 mg a cada 6 horas 2, 1

Transição para Dosagem Programada

• Se a náusea persistir apesar da dosagem "se necessário", mude para administração programada ao redor do relógio por pelo menos 24-48 horas para prevenir o ciclo de sintomas recorrentes entre doses 1
• Continue ondansetrona 8 mg a cada 8 horas de forma programada, não apenas PRN 2, 1

Considerações Importantes sobre Metoclopramida

Monitoramento de Efeitos Colaterais

• Acatisia pode se desenvolver a qualquer momento nas primeiras 48 horas após administração - manifesta-se como inquietação, agitação e incapacidade de ficar parado 4
• Diminuir a taxa de infusão reduz a incidência de acatisia 4
• Trate acatisia com difenidramina 50 mg IV se ocorrer 2, 4

Contraindicações

• Evite em obstrução intestinal mecânica completa 1
• Use com cautela em pacientes com histórico de sintomas extrapiramidais 4

Opções Avançadas se a Terapia Tripla Falhar

Após 24-48 Horas sem Resposta

Se ondansetrona + antagonista dopaminérgico + dexametasona falharem:

• Olanzapina (se não foi usada profilaticamente) - evidência de qualidade intermediária para náusea refratária 2
• Escopolamina transdérmica - para náusea relacionada a distúrbios de motilidade 2
• Cannabinoides (dronabinol 2,5-7,5 mg a cada 4 horas ou nabilone) - aprovados pela FDA para náusea que não respondeu a agentes convencionais 2
• Considere trocar para palonosetron (antagonista 5-HT3 de segunda geração) em vez de ondansetrona 2

Armadilhas Comuns a Evitar

Erros de Prescrição

• Não simplesmente aumente a frequência de ondansetrona - a meia-vida é de 3,5-4 horas, então níveis terapêuticos ainda devem estar presentes 4 horas após a dose 1
• Não use anti-histamínicos de primeira geração (difenidramina) como antiemético primário - podem exacerbar hipotensão, taquicardia e sedação 1
• Não ignore a constipação induzida por ondansetrona - pode piorar a náusea se não for tratada 1

Considerações de Segurança

• Obtenha ECG basal antes de iniciar ondansetrona em pacientes com fatores de risco cardíacos devido ao prolongamento do QTc 1
• A dose máxima diária de ondansetrona é de 32 mg por qualquer via 1
• Haloperidol também pode prolongar o QTc - monitore se usar ambos 2

Contexto Específico: Cuidados Paliativos

Se este paciente estiver em cuidados paliativos ou hospice:

• Promethazina 12,5-25 mg VO ou retal a cada 4-6 horas é uma alternativa quando metoclopramida é contraindicada 1
• Para náusea relacionada à obstrução intestinal, adicione octreotida e considere corticosteroides 3
• Lorazepam é particularmente útil para componente antecipatório em pacientes terminais 2, 1