In a 60‑year‑old woman with triple‑negative, high‑grade invasive ductal carcinoma who received neoadjuvant doxorubicin (Adriamycin) and cyclophosphamide, paclitaxel, carboplatin, and pembrolizumab, then underwent mastectomy with sentinel‑node biopsy showing an 8 mm residual tumor (ypT1c) and node‑negative disease, should adjuvant radiotherapy be administered?

A duhet të bëjë kjo paciente radioterapi adjuvante?

Po, kjo paciente duhet të marrë radioterapi adjuvante postmastektomi bazuar në karakteristikat e tumorit para kimioterapisë neoadjuvante.

Arsyetimi Kryesor

Vendimi për radioterapi adjuvante pas mastektomisë duhet të bazohet në karakteristikat e tumorit para fillimit të kimioterapisë neoadjuvante, jo në gjetjet patologjike pas trajtimit 1, 2.

Karakteristikat Para Trajtimit që Justifikojnë Radioterapinë

Pacienta juaj kishte:

• Masë primare 3.2 cm (T2) në ekografi 1
• Limfonodë aksilar pozitiv 11.5 mm (N1) 1
• Triple-negative, Ki67 70% - biologji agresive 1, 2

Këto karakteristika para trajtimit e klasifikojnë sëmundjen si stadium IIB (T2N1M0), që është indikacion absolut për radioterapi postmastektomi 1, 3, 4.

Udhëzimet e Bazuara në Evidencë

Indikacionet Standarde për Radioterapi Postmastektomi

Radioterapi postmastektomi rekomandohet për 1:

• Tumore T3-T4 (>5 cm ose invazion i lëkurës/muskujve)
• ≥4 limfonodë pozitivë
• 1-3 limfonodë pozitivë me faktorë shtesë rreziku

Aplikimi në Kontekstin Neoadjuvant

Pas kimioterapisë neoadjuvante, vendimi për radioterapi bazohet në staging-un klinik para trajtimit, jo në përgjigjen patologjike 1, 2, 4. Kjo është e rëndësishme sepse:

• Pacienta kishte sëmundje N1 të konfirmuar (limfonodë 11.5 mm në imazhe, megjithëse nuk u mor biopsie) 1
• Edhe me përgjigje të shkëlqyer (masa reziduale vetëm 8 mm, limfonodë sentinel negativë), rreziku lokoragjonal mbetet i lartë bazuar në ngarkesën fillestare të sëmundjes 1, 3, 4

Protokolli i Radioterapisë së Rekomanduar

Fushat e Trajtimit

Radioterapi duhet të përfshijë 3, 2, 4:

• Murin torakal (zona e mastektomisë)
• Limfonodët supraklavikulare
• Limfonodët infraklavikulare
• Konsideroni limfonodët mammarë të brendshëm (kategoria 3), veçanërisht për tumore me lokalizim medial 3, 4

Doza dhe Frakcionimi

• Doza standarde: 50 Gy në 25 fraksione ose 42.5 Gy në 16 fraksione 1
• Konsideroni boost deri në 60-66 Gy për pacientë me 3:
  • Moshë <45 vjeç (pacienta juaj është 60 vjeç, prandaj nuk aplikohet)
  • Margjinat pozitive/të afërta
  • ≥4 limfonodë pozitivë pas neoadjuvant
  • Përgjigje e dobët ndaj neoadjuvant

Terapia Sistemike Adjuvante Paralele

Pacienta duhet të vazhdojë 1, 2, 4:

Pembrolizumab Adjuvant

• Vazhdoni pembrolizumab deri në 1 vit total nga fillimi i neoadjuvant 2, 4
• Kjo është e detyrueshme pavarësisht nga përgjigja patologjike (edhe me sëmundje reziduale minimale) 2, 4, 5
• Bazuar në KEYNOTE-522: HR 0.63 (95% CI 0.48-0.82, P<0.001) për event-free survival 2, 6

Capecitabine Adjuvant

• Konsideroni capecitabine 6-8 cikle për sëmundje reziduale (8 mm në këtë rast) 1, 2, 4
• Kjo është e indikuar nëse pacienta është BRCA1/2 wild-type 2, 4
• Përmirëson recurrence-free survival (HR 0.53, P=0.02) dhe overall survival (HR 0.55, P=0.03) 4
• Kombinimi capecitabine + pembrolizumab është i sigurt dhe mund të konsiderohet 5

Testimi Gjenetik

• Testoni për mutacione BRCA1/2 germline nëse nuk është bërë tashmë 2, 4
• Historia familjare (nëna me kancer gjiri në moshë të re) dhe triple-negative phenotype justifikojnë këtë testim 2
• Nëse BRCA pozitive, konsideroni olaparib adjuvant në kombinim me pembrolizumab 4, 5

Gabimet e Zakonshme që Duhen Shmangur

1. Mos vendosni për radioterapi bazuar vetëm në gjetjet postoperatore - staging-u para trajtimit është vendimtar 1, 2
2. Mos harroni të përfshini fushat ragjionale limfonodare - vetëm murin torakal nuk mjafton 3, 4
3. Mos ndërprisni pembrolizumab - duhet të vazhdojë pavarësisht nga përgjigja 2, 4, 5
4. Mos injoroni mundësinë e capecitabine - ka benefite të dokumentuara për sëmundje reziduale 1, 2, 4

Sekuenca e Trajtimit

1. Radioterapi - fillon 3-4 javë pas operacionit 2
2. Pembrolizumab - mund të jepet konkurrente me radioterapinë 1, 2
3. Capecitabine - mund të jepet gjatë ose pas pembrolizumab, bazuar në tolerancën 5