How should convulsions be managed in a child, including acute treatment of status epilepticus and selection of chronic antiepileptic therapy?

Manejo de Convulsiones en Niños

Tratamiento Agudo del Estado Epiléptico

Para el estado epiléptico convulsivo (definido como convulsión >5 minutos o convulsiones consecutivas sin recuperación de conciencia), administre benzodiazepinas inmediatamente como tratamiento de primera línea, seguido de fármacos antiepilépticos de segunda línea si las convulsiones persisten más de 5-7 minutos. 1, 2

Primera Línea: Benzodiazepinas

• Lorazepam intravenoso (4-8 mg) es el agente preferido con tasa de éxito del 64.9% 3, 4
• Midazolam intramuscular es efectivo y seguro en el ámbito prehospitalario o domiciliario 1, 2
• Midazolam bucal o nasal puede actuar más rápidamente que la vía intramuscular 1
• Diazepam rectal es una alternativa efectiva cuando no hay acceso intravenoso 2
• Si las convulsiones continúan >10 minutos después de la primera dosis, administre una segunda dosis de benzodiazepina 4

Segunda Línea: Fármacos Antiepilépticos (si persisten convulsiones después de 5-7 minutos)

• Fenitoína/fosfenitoína intravenosa (18 mg/kg) es tradicionalmente el agente de segunda línea preferido 3, 4
• Fosfenitoína es más segura que fenitoína, alcanza niveles terapéuticos en 15 minutos vs 25 minutos, y puede ser costo-efectiva a pesar del mayor precio 3
• Valproato intravenoso es una alternativa efectiva y segura a fenitoína, con carga rápida, eficacia de amplio espectro y menos efectos adversos agudos 1
• Levetiracetam y lacosamida son bien tolerados con menos interacciones y contraindicaciones, pero tienen datos limitados de eficacia en estado epiléptico 1

Tercera Línea: Estado Epiléptico Refractario

• Dosis anestésicas de barbitúricos, benzodiazepinas de alta dosis, o propofol para estado epiléptico refractario 3, 2
• Ketamina probablemente es efectiva y puede justificar uso más temprano 1
• Requiere monitoreo electroencefalográfico continuo, titulando hasta patrón de supresión de ráfagas por al menos 24 horas 3, 4

Advertencia crítica: La tasa de respuesta agregada a agentes de segunda línea es solo 7.0%, y 2.3% para tercera línea, lo que cuestiona la eficacia de múltiples fármacos secuenciales - el tratamiento rápido y agresivo inicial es crucial 3

Manejo de Convulsiones Febriles

Evaluación Inicial Inmediata

• Mida glucosa sanguínea inmediatamente con tira reactiva si el niño está convulsionando o no despierta 5, 6
• Punción lumbar está casi siempre indicada en menores de 12 meses para descartar meningitis 6, 7, 8
• Punción lumbar probablemente debe realizarse en niños de 12-18 meses 7
• Punción lumbar en mayores de 18 meses solo si hay signos de meningismo, convulsión compleja, somnolencia/irritabilidad excesiva, enfermedad sistémica, o recuperación incompleta después de una hora 5, 6, 7

Advertencia crítica: Un niño comatoso debe ser examinado por un médico experimentado antes de la punción lumbar por riesgo de herniación; puede ser necesaria neuroimagen 5

Tratamiento Agudo

• Diazepam rectal es recomendado por muchos pediatras después del inicio de una convulsión 5
• Paracetamol es el antipirético preferido para tratar la fiebre y promover el confort del niño 5, 8
• No se recomiendan métodos físicos como abanicado, baños fríos o esponjado tibio porque causan incomodidad 5
• Asegure ingesta adecuada de líquidos para prevenir deshidratación 5

Investigaciones

• No se requieren investigaciones rutinarias después de una convulsión febril simple 5
• No realice EEG, urea sanguínea, electrolitos séricos o calcio sérico rutinariamente en casos de convulsiones febriles simples 6
• Considere prueba de orina dado que la infección del tracto urinario es la infección bacteriana seria más común (5-7% prevalencia) 8
• Neuroimagen (TC o RM) generalmente se realiza primero si hay convulsión compleja >20 minutos 5

Terapia Antiepiléptica Crónica

Para Convulsiones Febriles Simples

No se recomienda terapia anticonvulsivante continua ni intermitente para convulsiones febriles simples. 8

• El pronóstico para deterioro del desarrollo y neurológico es excelente 5, 6
• El riesgo de epilepsia subsecuente después de una convulsión febril simple sin características complejas es aproximadamente 2.5% 5, 6, 8
• El riesgo de recurrencia es ~30% en general, aumentando a 50% en menores de 12 meses en la primera convulsión 5, 7, 8
• Con convulsiones cada vez más complejas (tres o más características), el riesgo de epilepsia aumenta a casi 50% a los 25 años, pero solo ~1% de niños con convulsiones febriles desarrollarán epilepsia 5

Medicación de Rescate en Casa

• El uso regular de medicación de rescate domiciliaria como midazolam nasal/bucal por pacientes y cuidadores para convulsiones prolongadas y racimos de convulsiones puede prevenir estado epiléptico, prevenir visitas a urgencias, mejorar calidad de vida y reducir costos de atención médica 1

Educación a Padres (Componente Esencial del Manejo)

Proporcione información verbal y escrita que incluya: 5

• Explicación de la naturaleza de las convulsiones febriles, incluyendo prevalencia y pronóstico
• Instrucciones sobre manejo de fiebre y uso de diazepam rectal
• Posicionamiento del niño de lado durante una convulsión 8
• No colocar nada en la boca 8
• Buscar atención de emergencia si la convulsión dura >5 minutos o el niño no regresa a estado basal 8
• Tranquilización sobre el excelente pronóstico

Errores Comunes a Evitar

• No retrase la punción lumbar en lactantes menores de 1 año - los signos meníngeos son difíciles de detectar en este grupo de edad 6, 7
• No realice investigaciones innecesarias (EEG, paneles metabólicos extensos) en casos directos de convulsiones febriles 6
• No descarte la fiebre en contexto de convulsiones como puramente benigna - las causas infecciosas (particularmente meningitis) deben excluirse primero 6
• No espere para confirmar el éxito del tratamiento con EEG en estado epiléptico, ya que la transición a estado epiléptico no convulsivo es común 1
• Si el paciente no está completamente despierto después del tratamiento, el EEG debe continuarse por al menos 24 horas 1